【提問】急性心肌梗死患者，疑有早期心源性休克末梢循環(huán)改變，血壓12／9.3kPa（90／70mmHg），尿比重1.016，中心靜脈壓13cmH2O。治療時應(yīng)首選（答案：B）為什么？

A.腎上腺素

B.低分子右旋糖酐

C.西地蘭

D.硝普鈉

E.心痛定

【回答】答復(fù)：AMI 休克

AMI患者引起的泵衰竭可表現(xiàn)為左心室衰，發(fā)病數(shù)小時內(nèi)，缺血是主要原因，靜脈滴注硝酸甘油是最佳治療藥物，可減輕左心室前負(fù)荷和擴(kuò)張冠狀動脈改善血流。

根據(jù)休克純屬于心源性，或尚有周圍血管舒張收縮障礙，或血容量不足等因素存在，選擇不同的藥物治療。

1、補(bǔ)充血容量：估計(jì)有血容量不足，或中心靜脈壓和肺小動脈楔壓低者，用低分子右旋糖酐或5%-10%的葡萄糖溶液，輸液后如中心靜脈壓上升 >18cmH2O，肺小動脈楔壓 >15-18cmH2O，則應(yīng)停止。右心室梗塞時，中心靜脈壓升高則未必是補(bǔ)充血容量的禁忌。

2、應(yīng)用升壓藥。

3、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。

故此題選B無誤。

【追問】中心靜脈壓5-10cmh2o,此題的中心靜脈壓13cmh2o過高切有心梗病史,為什么不給予強(qiáng)心，舒張血管治療？？

【回答】答復(fù)：AMI 洋地黃 中心靜脈壓

AMI患者早期心衰主要是因?yàn)閴乃佬募￠g質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張期末期容量尚不增大，因此在心梗發(fā)生后24小內(nèi)，宜盡量避免使用洋地黃制劑。

中心靜脈壓反映的是右房壓，凡影響右房壓的因素都可影響中心靜脈壓，不僅僅是血容量的問題。在AMI時，左心泵血減少，左心衰—肺小動脈楔壓升高—右室壓高—右房壓高—表現(xiàn)為中心靜脈壓高。故中心靜脈壓13cmH2O在此處并不是反映的血容量增加。

題中指出“疑有早期心源性休克末梢循環(huán)改變”已經(jīng)提示考慮為血容量不足。輸液后如中心靜脈壓上升 >18cmH2O，肺小動脈楔壓 >15-18cmH2O，則應(yīng)停止。

一診斷AMI后，硝酸酯是肯定用上， 已有舒張血管治療。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）