醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表

2012-09-13 08:34 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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報(bào)名編號(hào)	考區(qū)			考點(diǎn)			類(lèi)別		序列號(hào)

考區(qū)：代碼：		考點(diǎn)：代碼：						照片
姓名：		性別：
證件類(lèi)型：		民族：
證件編號(hào)：		出生日期：
國(guó)籍：
報(bào)考學(xué)歷：學(xué)制：					學(xué)習(xí)形式：
畢業(yè)學(xué)校：
畢業(yè)專(zhuān)業(yè)：
畢業(yè)年月：			畢業(yè)證書(shū)編碼：
在崗情況：			工作單位所在行政區(qū)域：
工作單位機(jī)構(gòu)代碼：			工作單位名稱：
機(jī)構(gòu)類(lèi)別：			單位隸屬：
聯(lián)系地址：
郵政編碼：			單位電話：
家庭電話（或小靈通）：			手機(jī)：
報(bào)考類(lèi)別：			代碼：
獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書(shū)年月：			執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)登記號(hào)：
如考試成績(jī)合格是否申請(qǐng)授予所報(bào)考的醫(yī)師資格：　　　　是　　　　否　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
本人承諾： 1、以上所填寫(xiě)信息全部真實(shí)。 2、了解并遵守《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》。　本人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
考點(diǎn)經(jīng)辦人審查意見(jiàn)：經(jīng)辦人簽名：　　　　　考點(diǎn)負(fù)責(zé)人簽名：地或設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生局蓋章：　年　　月　　日						考區(qū)復(fù)審意見(jiàn)：經(jīng)辦人簽名：　　　　　考區(qū)蓋章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日