病史

詢問(wèn)病史可獲得有關(guān)水腫病因分析、發(fā)病過(guò)程、診斷和鑒別診斷、治療及預(yù)后等資料。除詢問(wèn)一般病史資料外，對(duì)于水腫患者應(yīng)注意追問(wèn)以下情況：

① 過(guò)去有無(wú)水腫，水腫的發(fā)展情況，是持久性或間歇性，目前是趨向好轉(zhuǎn)或惡化;

② 水腫出現(xiàn)的部位，是全身性還是局限性，如為全身性則應(yīng)注意詢問(wèn)有無(wú)心臟病、腎臟病。肝臟病、營(yíng)養(yǎng)不良以及內(nèi)分泌功能失常等病史;如為局限性則往往與炎癥感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、血管疾患和變態(tài)反應(yīng)有關(guān);

③ 最近有否接受過(guò)某些制劑或藥物治療，如大量鹽水注射、腎上腺皮質(zhì)激素、睪丸酮、雌激素等等。

體格檢查

對(duì)水腫患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的全身檢查，因?yàn)樵S多系統(tǒng)、器官、組織的疾患都可造成水腫。全身檢查有助于了解水腫的來(lái)源及其特征，有助于診斷和鑒別診斷。端坐呼吸、心率或脈搏增快，心臟擴(kuò)大，心室收縮或舒張功能障礙，中心靜脈壓增高，大靜脈淤血，頸靜脈怒張，肝脾淤血增大等，提示存在心功能衰竭，水腫是由心臟疾患引起的;脾臟淤血腫大，腹壁側(cè)支循環(huán)靜脈怒張，門(mén)脈高壓合并腹水者，提示肝硬化;如表情遲鈍，毛發(fā)稀少，皮膚粗糙，提示有甲狀腺功能低下即鼓液性水腫的可能。此外，肝病患者和腎臟病患者的面容及皮膚色素等方面也有不同的表現(xiàn)。

對(duì)水腫患者體檢時(shí)還應(yīng)注意水腫的表現(xiàn)和以下特征：

1．水腫的分布 注意是全身水腫還是局部水腫。根據(jù)水腫分布的不同可初步提示引起水腫的可能原因。全身性水腫常為對(duì)稱(chēng)性，一般以下垂部位最為顯著，且多表現(xiàn)在組織松弛的部位，如眼瞼、面頰、踝部及陰囊等處。局部性水腫則可發(fā)生在身體任何的部位。

2．水腫的部位特征 晨起時(shí)僅表現(xiàn)眼瞼或顏面部水腫者常為腎臟病患者;水腫僅限于胸廓以上伴有靜脈擴(kuò)張充盈者，可見(jiàn)于上腔靜脈壓迫征。此時(shí)應(yīng)注意其頸腋部有無(wú)腫大的淋巴結(jié);上體有持久和漸進(jìn)性水腫時(shí)應(yīng)想到上腔靜脈的壓迫，如縱隔腫瘤、升主動(dòng)脈瘤及血栓等頸水腫常見(jiàn)于丹毒、盧德維咽峽炎等;胸、腹壁、腰部等處的水腫，如伴有壓痛和發(fā)熱常提示有膿胸、腎周?chē)椎?如水腫僅限于兩側(cè)下肢應(yīng)考慮全身性水腫患者由于站立體位所致，如僅一側(cè)下肢水腫者往往為靜脈血栓、絲蟲(chóng)病、淋巴管阻塞等，常伴有陰囊水腫。由于淋巴管阻塞而引起者水腫部位無(wú)指壓性，皮膚較厚較堅(jiān)韌稱(chēng)之為象皮腿。此外，局部性水腫可發(fā)生在身體的任何局部，常見(jiàn)為炎、創(chuàng)傷及變態(tài)反應(yīng)性疾病。炎癥及創(chuàng)傷常伴有紅、腫、熱、痛，此為急性期炎癥的特征;變態(tài)反應(yīng)性水腫往往發(fā)病急劇，可合并發(fā)癢，常有接觸史和過(guò)敏史。

3．水腫的指壓特性 根據(jù)指壓可區(qū)分為指壓性水腫(凹陷性水腫)和非指壓性(非凹陷性)水腫兩大類(lèi)。用手指按壓水腫部位出現(xiàn)的凹陷，抬手后幾秒鐘內(nèi)不消失者稱(chēng)凹陷性水腫。凹陷性水腫在臨床上最為常見(jiàn)，而非凹陷性水腫少見(jiàn)，僅見(jiàn)于甲狀腺功能低下所致的黏液性水腫及淋巴管阻塞所致的水腫，這些水腫液中含有大量蛋白，因而不表現(xiàn)指壓性。

4．水腫部位的表現(xiàn) 水腫部位由于組織間液增多，因而表現(xiàn)腫脹、皮膚繃緊、彈性降低、組織重量增加。非炎癥性水腫還表現(xiàn)水腫部位顏色蒼白、溫度偏低，在凹陷性水腫的部位皮膚破損處可有組織液溢出。水腫程度加重在一定意義上表示病情加重，但這不是一個(gè)確切的指標(biāo)。水腫本身的輕重程度并不決定預(yù)后的好壞，有些疾病水腫表現(xiàn)可以很?chē)?yán)重，出現(xiàn)非常明顯的水腫如腎病綜合征的病人，但預(yù)后不一定就壞，采用合理治療后可以基本痊愈;有些嚴(yán)重水腫的病人，應(yīng)用利尿劑后水腫可以迅速消退，但其原發(fā)疾病并沒(méi)有改善。

5．水腫病人體重的變化 在條件適當(dāng)控制的情況下多次檢測(cè)體重，觀察體重的增減，是判定病人水腫消長(zhǎng)的相當(dāng)敏感和最有價(jià)值的指標(biāo)，它比臨床上通常應(yīng)用指壓觀察體表凹陷的程度要敏感得多。特發(fā)性水腫患者每天午后開(kāi)始出現(xiàn)水腫，次日晨起又消退，每天水腫時(shí)體重可增長(zhǎng)1.4 kg，故一日多次測(cè)量體重可作為診斷的依據(jù)。此外還可在應(yīng)用利尿劑的前后，稱(chēng)量體重，以了解病人對(duì)利尿劑的反應(yīng)及病人水腫液積聚和消退的程度。

實(shí)驗(yàn)室檢查

根據(jù)引起水腫原因不同，需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查也不盡相同。臨床常見(jiàn)的水腫往往由于一些重要的系統(tǒng)或器官的疾病所引起，故除水腫的一般實(shí)驗(yàn)室檢查外，還需要針對(duì)其原發(fā)病進(jìn)行檢查，以確定水腫的治療和估計(jì)水腫的預(yù)后。對(duì)于全身性水腫的患者一般應(yīng)考慮進(jìn)行下列的實(shí)驗(yàn)室檢查。

1．二血漿蛋白與清蛋白的測(cè)定 如血漿蛋白低于 55/gL或清蛋白低于23 g/L，表示血漿膠體滲透壓降低。其中清蛋白的降低尤為重要。血漿蛋白與清蛋白降低常見(jiàn)于肝硬化、腎病綜合征及營(yíng)養(yǎng)不良。

2．尿檢查與腎功能試驗(yàn) 有全身性水腫時(shí)應(yīng)檢查尿內(nèi)是否有蛋白、紅細(xì)胞及管型等。如無(wú)蛋白尿很可能水腫不是由心臟或腎臟病引起。心力衰竭患者常有輕度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿?yàn)槟I病綜合征的特征。持久性蛋白尿，尿中紅細(xì)胞與管型增多，伴有腎功能明顯減退者常提示水腫為腎臟病所致;心力衰竭患者雖亦可有上述表現(xiàn)，但尿檢查和腎功能的改變?cè)诔潭壬弦话愣急容^輕。與水腫有關(guān)的腎功能試驗(yàn)，常選用酚磺肽亦稱(chēng)酚紅(phenolsul-fonphthalein)試驗(yàn)、尿濃縮和稀釋試驗(yàn)、脲澄清試驗(yàn)等，目的是測(cè)定腎臟的排泄功能。

3．血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量測(cè)定 如血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量明顯減少者應(yīng)考慮此水腫可能與貧血有關(guān)。

4．計(jì)算水和鈉鹽的每日攝入量和排出量 計(jì)算每日水和鈉鹽的攝人量和排出量，必要時(shí)測(cè)定血漿氯化鈉含量，有助于了解體內(nèi)水、鹽的潴留情況。