治療原則

蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，去除病因和防治再出血及各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)癥治療

1、 絕對(duì)臥床：患者應(yīng)住院治療，絕對(duì)臥床休息4～6周（避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、勞累等）。

2、鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、有精神癥狀者可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，避免使用影響呼吸與意識(shí)觀察的藥物。

3、調(diào)控血壓：適當(dāng)調(diào)整血壓。既往血壓正常的患者，SAH后血壓升高，控制血壓到接近正常水平；既往血壓高者，控制血壓到接近平時(shí)血壓水平。一般收縮壓不宜高于150～180mmHg。

4、抗抽搐：有癇性發(fā)作者可給予抗癲癇藥如苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、安定等。

5、糾正低血鈉：有低血鈉時(shí)，給予等滲液體，血容量不足時(shí)及時(shí)補(bǔ)液糾正，避免使用低滲液體。

降低顱內(nèi)壓

SAH的顱內(nèi)壓增高是由于血腫的占位效應(yīng)和腦脊液循環(huán)通路被阻塞而致急性腦積水以及腦血管痙攣所致的腦缺血和腦水腫，因此SAH顱內(nèi)壓增高較其他腦血管病重而急?？山o予甘露醇、速尿、甘油果糖、復(fù)方甘油、白蛋白、地塞米松等。

止血及預(yù)防再出血

用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊溶解，防治再出血的發(fā)生。

6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5%～10%GS中靜滴，每天24克，持續(xù)7～10天，逐漸減量至8g/日，維持2～3周。

止血芳酸（PAMBA）：0.2～0.4g緩慢靜滴，2次/日。

為避免繼發(fā)腦缺血發(fā)生，需同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑。

防治腦血管痙攣

鈣通道拮抗劑：可減輕血管痙攣。常用尼膜同10mg～20mg/d緩慢靜滴，1mg/h，連續(xù)5～14天，注意監(jiān)控血壓?；蛘吣崮仄娇诜?，20～40mg/次，3次/日。

擴(kuò)容升壓：血容量不足或血壓偏低時(shí)，給予擴(kuò)容升壓治療。

腦脊液置換療法：對(duì)非動(dòng)脈瘤性SAH或動(dòng)脈瘤手術(shù)后者可用CSF置換療法?？裳荡┐讨脫Q腦脊液，10～30ml/次，2次/周；可根據(jù)顱壓情況每次放腦脊液5～10ml。有腦室出血者做側(cè)腦室引流術(shù)。

判定動(dòng)脈瘤的部位

1、 出血在腳間池和環(huán)池，一般無(wú)動(dòng)脈瘤。

2、 鞍上池不對(duì)稱出血提示頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈瘤。

3、 外側(cè)裂出血提示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。

4、 額葉半球間裂基底部出血提示前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。

懷疑動(dòng)脈瘤者，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，非動(dòng)脈瘤者進(jìn)行一般內(nèi)科治療。

再出血：減少可能引起再出血的因素。病人需臥床，減少刺激。使用止痛藥控制疼痛。使用鎮(zhèn)靜劑。規(guī)律使用大便軟化劑和緩瀉劑。這些措施目的是避免血壓升高，以免顱內(nèi)壓升高引起再出血。如果可能，手術(shù)是最好的預(yù)防再出血的方法。

低鈉血癥：SAH后低血鈉一般在出血后數(shù)天發(fā)生，常與血管痙攣的時(shí)間相平行。低血鈉更多見(jiàn)于臨床癥狀重的腦積水患者，是預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低血鈉通常輕微不足以產(chǎn)生癥狀。處理：

（1）對(duì)最近發(fā)生SAH患者監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、液體平衡、體重，以評(píng)估容量狀態(tài)。出現(xiàn)容量量下降的趨勢(shì)應(yīng)補(bǔ)液糾正。

（2）SAH后低血鈉的治療應(yīng)包括血管內(nèi)輸注等滲液體。避免使用低滲液體，因其會(huì)導(dǎo)致低血鈉；不要通過(guò)限制液體治療低血鈉。

發(fā)病緊急處理

蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見(jiàn)的腦血管病之一，常見(jiàn)的病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂和血管畸形。一旦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)及時(shí)在當(dāng)?shù)赜袟l件的醫(yī)院進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)送醫(yī)院搶救治療，轉(zhuǎn)送病人時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：

1、突然劇烈頭痛、嘔吐，應(yīng)懷疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能，應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院就診；

2、盡量讓病人保持頭高側(cè)側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣，及時(shí)清理口中嘔吐物，以免誤吸入氣道；

3、盡量避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，選就近有條件的醫(yī)療單位治療；

4、轉(zhuǎn)送病人時(shí)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送并隨時(shí)觀察病情變化，隨時(shí)采取必要措施：

5、轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)給予脫水、降壓等治療，.給予鎮(zhèn)靜、止痛藥，并絕對(duì)臥床休息；

6、運(yùn)送過(guò)程中盡量避免震動(dòng)；

7、出血量大時(shí)可行腦室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性腦脊液；頭顱CT或腰椎穿刺可確認(rèn)；

8、積極查找原因，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈和顱內(nèi)靜脈畸形者，確認(rèn)后行手術(shù)根治；

9、隨時(shí)注意血壓變化；

10、保持患者心情愉快，避免情緒緊張。

蛛網(wǎng)膜下腔出血病人常因心、肺、腎等臟器功能差而不能耐受“如此打擊”，可繼發(fā)呼吸道、肺感染、泌尿道感染等，抗感染治療、降溫治療都十分重要。若無(wú)禁忌應(yīng)盡早行腦血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，若病人可耐受手術(shù)，最好能在病后一周內(nèi)進(jìn)行，可 大大降低該病的死亡率和出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。內(nèi)科治療用于術(shù)前、術(shù)后或不適宜手術(shù)的病人，其措施應(yīng)包括：臥床休息四周、盡量減少活動(dòng)和精神不安、避免用力大便、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持水鹽和酸堿平衡及以上所列的藥物治療。不論是手術(shù)治療或是內(nèi)科治療后，一定要預(yù)防再出血的發(fā)生。主要措施有：避免重體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、控制血壓，另外對(duì)可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心臟病、肥胖、高血脂、吸煙、過(guò)度飲酒等疾病和不良生活習(xí)慣，應(yīng)及時(shí)治療，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)調(diào)整和控制飲食，保持積極愉快樂(lè)觀的生活態(tài)度，對(duì)預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生都有一定的價(jià)值。