【提問】女性，７０歲，患＂風(fēng)心病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全＂１０年，長(zhǎng)期口服地高辛．近日出現(xiàn)尿少、周身浮腫、惡心嘔吐，頻發(fā)多源室早、嗜睡、黃視等改變。提問：最可能的診斷是

A、心衰加重 B、感染性心內(nèi)膜炎 C、腎衰 D、消化道潰瘍 E、洋地黃中毒

這道題應(yīng)該選哪個(gè)？答案是D。我有些不明白，感覺應(yīng)該是E，望老師能給予解答。謝謝！

【回答】答復(fù)：洋地黃中毒

臨床常見洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)有胃腸道反應(yīng)和各種心律失常以及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和視覺改變。

(1)胃腸道癥狀：厭食是最早的表現(xiàn)，繼而惡心、嘔吐，屬于中樞性。老年人不明顯。

(2)心臟表現(xiàn)：各種類型的心律失常，最常見的是多源性室早二、三聯(lián)律、房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯，心房顫動(dòng)伴加速性交界性區(qū)心律等。在應(yīng)用洋地黃的過程中，原有的心衰一度好轉(zhuǎn)又突然加重，要注意洋地黃中毒。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可有頭痛、頭昏、乏力、失眠、黃視或綠視等癥狀。

由于洋地黃的使用方法改變，中毒反應(yīng)已經(jīng)很少見，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和用藥情況，監(jiān)測(cè)地高辛濃度有助于判斷。我認(rèn)為此題應(yīng)選E。

【追問】黃視與頻發(fā)室早又如和解釋?

【回答】答復(fù)：黃視癥和室性早搏

黃視癥是視物變黃，同時(shí)伴有晝盲（在增加照明背景下視敏度降低）、視物模糊、色覺減退和旁中心暗點(diǎn)。由洋地黃中毒引起。

室性早搏是一種常見的心律失常，病人常訴說心悸、胸部有“撞擊感”。大多數(shù)在心臟聽診時(shí)即可做出診斷，早搏的第一心音較正常的第一心音響亮，第二心音微弱，或者聽不到，這些特點(diǎn)與房性早搏相同，但室性早搏后的代償間歇時(shí)間較長(zhǎng)，屬于完全代償間歇。

室早頻繁發(fā)生，有時(shí)不易與心房顫動(dòng)區(qū)別，可讓病人活動(dòng)一下，若體力活動(dòng)后，病人心率加快，而節(jié)律趨于規(guī)則，則室性早搏的可能性較大，因?yàn)槿梭w活動(dòng)后，竇性頻率增加，克服了異位心律的顯示。如果每次正常心搏后均隨一個(gè)室性早搏，則形成二聯(lián)律，多見于洋地黃中毒，不是洋地黃中毒引起的二聯(lián)律，常提示有器質(zhì)性心臟病。室性早搏多見于正常人，要判斷室早的性質(zhì)，必須綜合分析，如果早搏由煙、酒等一些誘因引起，多屬于功能性的，一般勿需治療。對(duì)于器質(zhì)性病變引起的室早，要根據(jù)病人的具體情況給予治療。

【追問】最佳的治療方案為：Ａ、抗炎治療 B、加大洋地黃用量 C、糾正腎功能異常

D、停洋地黃，用苯妥英鈉 E、加用利尿劑。是否選D？謝謝解答！

【回答】答復(fù)：該患者有洋地黃中毒癥狀最佳治療時(shí)停用洋地黃，用苯妥英鈉（其用于洋地黃中毒所引起的室上性和室性心律失常及對(duì)利多卡因無效的心律失常）

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）