【提問】代謝性堿中毒???

【回答】答復(fù)：患者pH7．5，BE+20mmol／L，血K+4mmol／L，血Cl-64mmol／L。提示代謝性堿中毒，此時應(yīng)糾正堿中毒，予補氯化鉀和鹽酸精氨酸。

代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）

◆定義：由血漿[HCO3-]的原發(fā)性升高導(dǎo)致的pH升高。

◆原因

1、H+丟失

H+經(jīng)胃丟失：嘔吐、胃液抽吸（胃內(nèi)HCL丟失，血液中的HCO3-得不到H+中和，發(fā)生代堿）。

H+經(jīng)腎丟失：應(yīng)用利尿劑（利尿劑使H+大量丟失，HCO3-被大量重吸收，以及因大量喪失含CL-的細胞外液形成濃縮性堿中毒）；鹽皮質(zhì)激素增多（醛固酮可能過刺激集合管泌氫細胞的H+-ATP酶促進H+排泌，同時可通過保NA+排K+來促H+排泌）；低鉀時，H+和K+交換增加，使H+向細胞內(nèi)移動。

2、HCO3-過量。

3、肝功能衰竭。

◆分類

1.鹽水反應(yīng)性堿中毒（saline-responsive alkalosis）特點：有效循環(huán)血量不足或低氯造成

2.鹽水抵抗性堿中毒（saline-resistant alkalosis）特點：醛固醇增多癥或低血鉀造成

◆機體的代償調(diào)節(jié)：各調(diào)節(jié)機制相繼發(fā)揮作用。

1.細胞外液的緩沖作用

2.肺的代償調(diào)節(jié)

3.細胞內(nèi)外離子交換

4.腎的代償調(diào)節(jié)

◆血氣特點：pH值和SB均增高，CO2CP、BB、BE亦升高，血K+、Cl-可減少。

◆對機體的影響

1.CNS：中樞興奮機制：（1）GABA減少（2）氧離曲線左移→腦組織缺氧。表現(xiàn)為躁動、興奮、譫語、嗜睡、嚴重時昏迷

2.神經(jīng)肌肉：興奮性? （血游離鈣減少），有手足搐搦，腱反射亢進等

3. 低鉀血癥

◆防治原則

1 防治原發(fā)病

2 糾正血pH

3 鹽水反應(yīng)性堿中毒患者給予等張或半張的鹽水。

【追問】請分析一下WHY會出縣代減

【回答】答復(fù)：類似的患者出現(xiàn)代堿，教材中述多是由于醫(yī)源性因素，即指糾正酸中毒過度，利尿引起低鉀等因素。

【追問】血K+4mmol／L在正常范圍為什么要補鉀,患者應(yīng)該是過度通氣造成的呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒,是不是應(yīng)該停止吸氧

【回答】答復(fù)：還原考點練習(xí)題設(shè)計如此，考慮有缺陷。如從臨床角度考慮，具體情況具體分析。如為因氧療不當導(dǎo)致，則需要調(diào)整一下。予低流量持續(xù)給氧，可增加無效腔氣量。

【追問】老師您好：能講一下怎么判斷代酸代堿呼酸呼堿嗎？正常值是多少？

【回答】學(xué)員ruosefa，您好！您的問題答復(fù)如下：

臨床中的血氣分析非常復(fù)雜，遠不是考試時遇到的那么簡單。多數(shù)情況下，考試所涉及的血氣分析并不需要去計算，只需要大概判斷一下。前提是對幾個基本概念有比較準確和清晰的認識。

酸中毒：HCO3-/H2CO3比值<20/1（考試時涉及此句的內(nèi)容很少），PH值下降或低于正常下限7.35。（通過這一句可以進行初步的判斷）

堿中毒：HCO3-/H2CO3比值>20/1（考試時涉及此句的內(nèi)容很少），PH值上升或高于正常上限7.45。（通過這一句可以進行初步的判斷）

單純性酸堿失衡的內(nèi)容如下：

代謝性酸中毒：因血漿HCO3-下降造成的酸中毒。（注：通過題中提到的HCO3的值進行判斷）

代謝性堿中毒：因血漿HCO3-增多造成的堿中毒。（注：通過題中提到的HCO3的值進行判斷）

呼吸性酸中毒：因H2CO3增多使PH值下降。（注：通過題中提到的PaCO2的值來判斷）

呼吸性堿中毒：因H2CO3下降使PH值升高。（注：通過題中提到的PaCO2的值來判斷）

PCO2是指二氧化碳分壓，正常值是：動脈血35-46mmHg；靜脈血37-50mmHg。

PCO2>50mmHg提示存在呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒代償期。PCO2<35mmHg提示有呼吸性堿中毒。

選擇題中還常提到“BE”這個值，了解其意義可以作出初步的判斷。

堿剩余：是指在標準條件下，即溫度37度時，一個標準大氣壓，PCO2為5.32kPa（40mmHg），血紅蛋白完全氧合，用酸或堿將1L血液的pH調(diào)整至7.40，所需的酸堿量。（注：這個概念只要了解即可，堿剩余只是一個反映代謝性因素的一個血氣分析中的指標。）

參考范圍：-3—+3（注：在正負3之間）

臨床意義：BE>+3時，提示代謝性堿中毒。BE<-3時，提示代謝性酸中毒。（注：當選擇題中提到BE時，看看其數(shù)值是多少，就可以大概判斷是代酸或是代堿了，但這方法僅用做題。臨床情況極復(fù)雜，看到參考內(nèi)容時就可以發(fā)現(xiàn)。所以臨床中不能這樣判斷）

選擇題中第二個常出現(xiàn)的指標是：“HCO3”。和BE一樣，這也是一個反映代謝性因素的指標。

實際碳酸氫鹽（AB）：指從人體血漿中實際的HCO3-含量。

標準碳酸氫鹽（SB）：指在體溫37度時PCO2在5.32kPa（40mmHg），血紅蛋白在100%氧飽合條件下測出的HCO3-的含量

關(guān)于AB或SB的定義不需要掌握，了解即可。但它們的臨床意要很清楚。

AB：動脈血21-26mmol/L；靜脈血22-28mmol/L。降低提示代謝性酸中毒。升高提示代謝性堿中毒。

SB：21-25mmol/L。降低提示代謝性酸中毒。升高提示代謝性堿中毒。

CO2CP是指二氧化碳結(jié)合力，這個指標在選擇題中出現(xiàn)的比較少。它的正常值范圍是：22-31mmol/L。它的臨床意義是：升高可能是代謝性堿中毒；降低可能是代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）