【提問】成年男性，三月來雙下肢無力、雙下肢麻木逐漸發(fā)展到腰部，背后疼痛且咳嗽時(shí)加劇。查體左半側(cè)Ts下痛溫覺消失；右下肢肌力Ⅲ度，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽性，右下肢足趾振動(dòng)覺、位置覺消失。

149.可能的診斷為

A.T8附近脊髓髓內(nèi)病變

B.左T8附近脊髓髓外病變

C.右T8附近脊髓髓外病變

D.T8附近脊髓休克性病變

E.右Ts附近脊髓髓內(nèi)病變

150.病變脊髓處，MRI表現(xiàn)為

A.脊髓呈梭形膨大，廣泛低信號(hào)B.正常脊髓

C.脊髓不膨大，髓內(nèi)廣泛點(diǎn)狀高信號(hào)

D.脊髓外高信號(hào)腫塊

E.中央管擴(kuò)大呈空腔

151.該脊髓損害為

A.脊髓半切綜合征

B.脊髓橫貫性損害

C.脊髓后角損害

D.脊神經(jīng)根損害

E.脊髓后索和側(cè)索聯(lián)合損害

(152—154題共用題干)

男性，20歲，發(fā)熱二周，體溫38~39℃，檢查皮膚散在紫癜，頸部及腋下可觸及0.5cm×1.5cm大小淋巴結(jié)5～6個(gè)，脾肋下3cm，血紅蛋白85g／L，白細(xì)胞10×109／L，血小板25×109／L。

【回答】答復(fù)：脊髓壓迫 半切綜合征

成年男性，三月來雙下肢無力、雙下肢麻木逐漸發(fā)展到腰部，背后疼痛且咳嗽時(shí)加劇。查體左半側(cè)T8下痛溫覺消失；右下肢肌力Ⅲ度，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽性，右下肢足趾振動(dòng)覺、位置覺消失。

深感覺是指肌肉及關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動(dòng)覺、震動(dòng)覺。淺感覺是指皮膚、粘膜的痛覺、溫覺和觸覺。

患者病程進(jìn)展表現(xiàn)為慢性，逐漸發(fā)展，T8以下右側(cè)的深感覺喪失且錐體束征陽性，左側(cè)淺感覺喪失?？紤]是脊髓壓迫性病變，半切綜合征可能。多見于脊髓外的腫物壓迫（脊髓半切綜合征是椎管內(nèi)髓外腫瘤的特異性癥狀，但多不典型）。病側(cè)為右側(cè)。

半切綜合征指損害平面以下同側(cè)的深感覺障礙和錐體束征以及對(duì)側(cè)的淺感覺障礙。

故問題一選C.右T8附近脊髓髓外病變

問題二選D。脊髓外高信號(hào)腫塊

問題三：選A。 脊髓半切綜合征

（一）髓內(nèi)腫瘤 脊髓內(nèi)腫瘤主要為星形細(xì)胞瘤及室管膜瘤，約占全部脊髓腫瘤的20%。髓內(nèi)瘤常侵犯多節(jié)段脊髓，累及后根入口區(qū)可引起根性痛，但不常見。多能見有肌萎縮，肌束震顫，錐體束征出現(xiàn)較晚，多不顯著。括約肌功能障礙可早期出現(xiàn)，脊髓半切綜合征則少見，腦脊液改變多不明顯，Queckenstedt試驗(yàn)多不顯示梗阻。髓內(nèi)腫瘤的MRI成像，可見該部脊髓擴(kuò)大，在不同脈沖序列，腫瘤顯示出不同信號(hào)強(qiáng)度，可與脊髓空洞癥進(jìn)行鑒別。

（二）髓外腫瘤 包括硬膜內(nèi)硬膜外腫瘤。前者常見的是神經(jīng)膜瘤（包括神經(jīng)纖維瘤）、脊膜瘤，約占全部脊髓腫瘤的55%。后者占25%。髓外瘤累及脊髓節(jié)段一般較少。多無肌肉萎縮，但馬尾部腫瘤晚期下肢肌萎縮明顯。括約肌障礙多在晚期出現(xiàn)，常有脊髓不全半切綜合征，腦脊液改變出現(xiàn)較早，Queckenstedt試驗(yàn)多顯示梗阻，阻塞越完全，蛋白增高越顯著。髓外腫瘤可根據(jù)其與硬脊膜的關(guān)系進(jìn)行定位，準(zhǔn)確率高。MRI矢狀面成像可見腫瘤呈邊界清楚的長T1、長T2信號(hào)區(qū)，但以長T1為主，有明顯增強(qiáng)效應(yīng)，有的呈囊性變。軸位像顯示頸脊髓被擠壓至一側(cè)，腫瘤呈橢圓形或新月形。對(duì)于經(jīng)椎間孔向外突出的啞鈴形腫瘤，可見椎管內(nèi)、外腫塊的延續(xù)性。

雖然網(wǎng)上流傳此仿真練習(xí)題答案是E、C、A。但沒有發(fā)現(xiàn)有足夠的證據(jù)可作出該診斷。

此題答案應(yīng)是C、D、A。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---神經(jīng)病學(xué)