溫里劑-主管中藥師考試輔導

一、概述

1.溫里劑的適用范圍

凡以溫熱藥為主組成，具有溫里助陽、散寒通脈作用，治療里寒證的方劑，統(tǒng)稱溫里劑。屬于“八法”中的“溫法”。

里寒證，或因素體陽虛，寒從中生；或因外寒直中三陰，深入臟腑；或因過服寒冷，損傷陽氣：無論何種成因，總不外乎外寒入里和寒從中生兩個方面。治療當從溫里祛寒立法，由于里寒證病位有臟腑經(jīng)絡之別，病勢有輕重緩急之分，故本章方劑又分為溫中祛寒、回陽救逆、溫經(jīng)散寒三類。

2.溫里劑的應用注意事項

（1）溫里劑多由辛溫燥熱之品組成，臨床使用時必須辨別寒熱之真假，真熱假寒證禁用。

（2）素體陰虛或失血之人慎用，以免重傷陰血。

（3）若陰寒太盛或真寒假熱，服藥即吐者，可反佐少量寒涼藥物，或熱藥冷服，避免格拒。

二、溫中祛寒

理中丸

【方源】《傷寒論》

【組成】人參干姜甘草炙白術各三兩（各9g）

【用法】上四藥共研細末，煉蜜為丸，每丸重9g，每次1丸，溫開水送服，每日2～3次?；蜃鳒珓?，水煎服，用量按原方比例酌減。

【功用】溫中祛寒，補氣健脾。

【主治】

1.脾胃虛寒證。脘腹綿綿作痛，喜溫喜按，嘔吐，大便稀溏，脘痞食少，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白潤，脈沉細或沉遲無力。

2.陽虛失血證。便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡，質(zhì)清稀。

3.脾胃虛寒所致的胸痹；或病后多涎唾；或小兒慢驚等。

【配伍意義】本方證由中焦虛寒，脾胃失和所致。治宜溫中祛寒，益氣健脾之法。方中干姜為君，大辛大熱，溫脾陽，祛寒邪，扶陽抑陰。人參為臣，性味甘溫，補氣健脾。君臣相配，溫中祛寒，健脾益氣。脾為濕土，虛則易生濕濁，故用甘溫苦燥之白術為佐，健脾燥濕。甘草與諸藥等量，寓意有三：一為合參、術以助益氣健脾；二為緩急止痛；三為調(diào)和藥性，是佐藥而兼使藥之用。綜觀全方，溫補并用，以溫為主，溫中陽，散寒邪，益脾氣，助運化，故日“理中”。本方作湯劑，在《金匱要略》中稱人參湯。

吳茱萸湯

【方源】《傷寒論》

【組成】吳茱萸一升（9g）人參三兩（9g）生姜六兩（18g）大棗十二枚，擘（4枚）

【用法】水煎服。

【功用】溫中補虛，降逆止嘔。

【主治】肝胃虛寒，濁陰上逆證。食后泛泛欲嘔，或嘔吐酸水，或干嘔，或吐清涎冷沫，胸滿脘痛，巔頂頭痛，畏寒肢涼，甚則伴手足逆冷，大便泄瀉，煩躁不寧，舌淡苔白滑，脈沉弦或遲。

小建中湯

【方源】《傷寒論》

【組成】桂枝三兩（9g）甘草炙，二兩（6g）大棗十二枚（6枚）芍藥六兩（18g）生姜三兩（9g）膠飴一升（30g）

【用法】水煎取汁，兌入飴糖，文火加熱熔化，分兩次溫服。

【功用】溫中補虛，和里緩急醫(yī)|學教育網(wǎng)整理。

【主治】中焦虛寒，肝脾不和證。腹中拘急疼痛，喜溫喜按，神疲乏力，虛怯少氣；或心中悸動，虛煩不寧，面色無華；或伴四肢酸楚，手足煩熱，咽干口燥。舌淡苔白，脈細弦。

【配伍意義】本方證因中焦虛寒，肝脾失和，化源不足所致。治當溫中補虛而兼養(yǎng)陰，和里緩急而止疼痛。方中重用甘溫質(zhì)潤之飴糖為君，溫補中焦，緩急止痛。臣以辛溫之桂枝溫陽氣，祛寒邪；酸甘之白芍養(yǎng)營陰，緩肝急，止腹痛。佐以生姜溫胃散寒，大棗補脾益氣。炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，是為佐使之用。其中膠飴、甘草配桂枝，辛甘化陽，溫中焦而補脾虛；芍藥配膠飴、甘草，酸甘化陰，緩肝急而止腹痛。六藥合用，溫中補虛緩急之中，蘊有柔肝理脾，益陰和陽之意，用之可使中氣強健，陰陽氣血生化有源，故以“建中”名之。

三、回陽救逆

四逆湯

【方源】《傷寒論》

【組成】甘草炙，二兩（6g）干姜一兩半（6g）附子一枚（15g）

【用法】水煎服。

【功用】回陽救逆。

【主治】心腎陽衰寒厥證。四肢厥逆，惡寒蜷臥，神衰欲寐，面色蒼白，腹痛下利，嘔吐不渴，舌苔白滑，脈微細。

【配伍意義】本方證乃因心腎陽衰，陰寒內(nèi)盛所致。此陽衰寒盛之證，非純陽大辛大熱之品，不足以破陰寒，回陽氣，救厥逆。故方中以大辛大熱之生附子為君，入心、脾、腎經(jīng)，溫壯元陽，破散陰寒，回陽救逆。生用則能速達內(nèi)外以溫熱逐寒。臣以辛熱之干姜，入心、脾、肺經(jīng)，溫中散寒，助陽通脈。附子與干姜同用，一溫先天以生后天，一溫后天以養(yǎng)先天，相須為用，相得益彰，溫里回陽之力大增，是回陽救逆的常用組合。甘草之用有三：一則益氣補中，使全方溫補結合，以治虛寒之本；二則甘緩，以緩和姜、附峻烈之性，使其破陰回陽而無暴散之虞；三則調(diào)和藥性，并使藥力作用持久，是為佐藥而兼使藥之用。綜觀本方，藥簡力專，大辛大熱，使陽復厥回，故名“四逆湯”。

回陽救急湯

【方源】《傷寒六書》

【組成】熟附子（9g）干姜（6g）人參（6g）甘草炙（6g）白術炒（9g）肉桂（3g）陳皮（6g）五味子（3g）茯苓（9g）半夏制（9g）

【用法】水煎服，麝香沖服。

【功用】回陽固脫，益氣生脈。

【主治】寒邪直中三陰，真陽衰微證。四肢厥冷，神衰欲寐，惡寒蜷臥，吐瀉腹痛，口不渴，甚則身寒戰(zhàn)栗，或指甲口唇青紫，或吐涎沫，舌淡苔白，脈沉微，甚或無脈。

【配伍意義】本方證是由寒邪直中三陰，陰寒內(nèi)盛，真陽衰微欲脫所致。治當回陽固脫，益氣生脈。本方以四逆湯合六君子湯，再加肉桂、五味子、麝香、生姜組成。方中以附子配干姜、肉桂，則溫里回陽，祛寒通脈之功尤著。六君子湯補益脾胃，固守中州，并能除陽虛水濕不化所生的痰飲。人參合附子，益氣回陽以固脫；配五味子益氣補心以生脈。麝香三厘，辛香走竄，通行十二經(jīng)脈，與五味子之酸收配合，則散中有收，使諸藥迅布周身，而無虛陽散越之弊。諸藥相合，共收回陽生脈之效，厥回脈復而諸癥自除。

四、溫經(jīng)散寒

當歸四逆湯

【方源】《傷寒論》

【組成】當歸三兩（12g）桂枝三兩（9g）芍藥三兩（9g）細辛三兩（3g）甘草炙，二兩（6g）通草二兩（6g）大棗擘，二十五枚（8枚）

【用法】水煎服。

【功用】溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。

【主治】血虛寒厥證。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脈沉細或細而欲絕。

【配伍意義】本方證由營血虛弱，寒凝經(jīng)脈，血行不利所致。治當溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。本方以桂枝湯去生姜，倍大棗，加當歸、通草、細辛組成。方中當歸甘溫，養(yǎng)血和血；桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒，溫通血脈，合為君藥。細辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈；白芍養(yǎng)血和營，助當歸補益營血，共為臣藥。通草通經(jīng)脈，以暢血行；大棗、甘草，益氣健脾養(yǎng)血，共為佐藥。重用大棗，既合歸、芍以補營血，又防桂枝、細辛燥烈太過，傷及陰血。甘草兼調(diào)藥性而為使藥。全方共奏溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之效。本方配伍特點是溫陽與散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，溫而不燥，補而不滯。

【鑒別】《傷寒論》中以“四逆”命名的方劑有四逆散、四逆湯、當歸四逆湯。三方主治證中皆有“四逆”，但其病機用藥卻大不相同。四逆散證是因外邪傳經(jīng)入里，陽氣內(nèi)郁而不達四末所致，故其逆冷僅在肢端，不過腕踝，尚可見身熱、脈弦等癥；四逆湯之厥逆是因陰寒內(nèi)盛，陽氣衰微，無力到達四末而致，故其厥逆嚴重，冷過肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脈微欲絕等癥；當歸四逆湯之手足厥寒是血虛受寒，寒凝經(jīng)脈，血行不暢所致，因其寒邪在經(jīng)不在臟，故肢厥程度較四逆湯證為輕，并兼見肢體疼痛等癥。因此，三方用藥、功用全然不同，正如周揚俊所言：“四逆湯全在回陽起見，四逆散全在和解表里起見，當歸四逆湯全在養(yǎng)血通脈起見。”

陽和湯

【方源】《外科證治全生集》

【組成】熟地黃一兩（30g）麻黃五分（2g）鹿角膠三錢（9g）白芥子二錢（6g）肉桂一錢（3g）生甘草一錢（3g）炮姜炭五分（2g）

【用法】水煎服。

【功用】溫陽補血，散寒通滯。

【主治】陰疽。如貼骨疽、脫疽、流注、痰核、鶴膝風等，患處漫腫無頭，皮色不變，酸痛無熱，口中不渴，舌淡苔白，脈沉細或遲細。

【配伍意義】陰疽一證多由素體陽虛，營血不足，寒凝痰滯，痹阻于肌肉、筋骨、血脈而成。治宜溫陽補血，散寒通滯為法。方中重用熟地黃溫補營血，填精補髓；鹿角膠溫腎陽，益精血。二藥合用，溫陽補血，共為君藥。肉桂、姜炭藥性辛熱，均入血分，溫陽散寒，溫通血脈，為臣藥。白芥子辛溫，可達皮里膜外，溫化寒痰，通絡散結；配用少量麻黃，辛溫達衛(wèi)，宣通毛竅，開肌腠，散寒凝，為佐藥。方中鹿角膠、熟地黃得姜、桂、芥、麻之宣通，則補而不滯；麻、芥、姜、桂得熟地黃、鹿角膠之滋補，則溫散而不傷正。生甘草為使，解毒而調(diào)諸藥。本方溫陽與補血并用，祛痰與通絡相伍，可使陽虛得補，營血得充，寒凝痰滯得除，治療陰疽猶如仲春溫暖和煦之氣，普照大地，驅(qū)散陰霾，陽氣布達和暢，故以“陽和湯”名之。