病位傳變

病位，指病變的部位。人是一個有機的整體，機體的表里之間、臟腑之間，均有經(jīng)絡相互溝通聯(lián)絡。因此，某一部位的病變，可以向其他部位波及擴展，引起該部位發(fā)生病變，稱之為病位的傳變。常見的病位傳變包括表里之間與臟腑之間傳變兩個方面。

一般地說，外感病發(fā)于表，發(fā)展變化過程是自表人里、由淺而深的傳變，所以外感病的基本傳變形式是表里之間的傳變。內傷病起于臟腑，發(fā)展變化過程是由患病臟腑波及影響其他臟腑，所以內傷病的基本傳變形式是臟腑之間的傳變。

掌握病位的傳變規(guī)律，對臨床有著重要的指導意義。臨證時運用動態(tài)的觀點對待疾病，在病已發(fā)而未深，微而未甚之時，便能見微知著，掌握病勢發(fā)展趨向，從而抓緊時機進行治療，可以防止疾病的發(fā)展與傳變，將疾病治愈在初期階段。

（一）表里出入

表里出入，又稱表里傳變、內外傳變。它代表病變部位的深淺，標志著病理變化的趨勢。表里傳變可分為表邪人里（或由表人里）和里病出表（或由里出表）兩種形式。

表與里，具有相對的含義。以整體而言，則肌膚為表，內在的臟腑組織器官為里。以經(jīng)絡與臟腑相對而言，經(jīng)絡為表，臟腑為里；以臟腑相對而言，腑為表，臟為里；以經(jīng)絡而言，三陽為表，三陰為里。在三陽之中，太陽為表，陽明為里，少陽為半表半里。但作為辨證綱領的表證和里證，一般是指肌膚和臟腑而言的。

六淫之邪，首先犯表；七情過激，飲食勞倦，則病起于內。即所謂：“故犯賊風虛邪者，陽受之；食飲不節(jié)起居不時者，陰受之。陽受之則人六腑，陰受之則人五臟”（《素問。太陰陽明論）），病在表，多見邪在經(jīng)絡肌腠的癥狀；病在里，多見臟腑的癥狀。一般而言，病在表者多較輕淺，病在里者多較為深重。

人體的臟腑經(jīng)絡，原是表里相通的，疾病也在不斷變化和發(fā)展之中，所以病在表的可以入里，病在里的也可以出表。病邪由表人里，一般都是按皮毛一絡脈一經(jīng)脈一臟腑的規(guī)律而依次相傳的：如“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎。筋痹不已，復感于邪，內舍于肝……諸痹不已，亦益內也”（《素問。痹論》）。反之，扁在里，也可出表。如溫熱病變，內熱熾盛，而汗出熱解或疹病透發(fā)于外，即為里病出表。

表里互傳的機制，主要取決于邪正雙方勢力的對比。正不勝邪，則表邪可以入堅內陷；反之，正勝邪卻，則里證可能出表。因此，以外感疾病而言，病邪由表人里者，多為病進之象；由里出表者，多為向愈之兆。故曰：“伏溫由陰而出于陽，于病機為順，若病發(fā)于陰而潰于陰，不達于陽，此病機為逆”（《溫熱逢源》）。

此外，在傷寒病機傳變中，其病邪之出入，尚須經(jīng)過半表半里階段，即外邪由表內傳而尚未人里，或里邪透表又尚未至表的病理階段。少陽居于太陽、陽明之間，邪傳少陽，則病邪既不在太陽之表，又未達于陽明之里，故少陽病變亦稱半表半里之病變，其病機即為邪入少陽，正邪分爭，少陽樞機不利，膽火內郁。進而影響及胃。故臨床常以往來寒熱、胸脅苦滿、口苦咽千、目眩、默默不欲飲食、心煩喜嘔等癥為特點。

（二）外感疾病的傳變

1.六經(jīng)傳變：關于六經(jīng)傳變規(guī)律，《素問。熱論》僅指出：“傷寒一日，巨陽受之”，“—二日，陽明受之”，“三日，少陽受之”，“四日，太陰受之”，“五日，少陰受之”，“六陽，厥陰受之”，以示為之次第。故曰：“一日、二日、三四五六日者，猶言第一，第二、第三四五六之次序也。大要譬如計程，如此立個前程的期式約摸耳，非計日以限病之謂”（《傷寒論條辨》）。漢。張仲景在《傷寒論》中系統(tǒng)地論述了外感疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，創(chuàng)立了完整的六經(jīng)傳變理論。本節(jié)所說的六經(jīng)傳變就是指此而言。

六經(jīng)傳變的一般規(guī)律：六經(jīng)之中，三陽主表，三陰主里。三陽之中，太陽為一身之藩籬，主表，陽明主里，少陽主半表半里；三陰之中，太陰居表，以次為少陰、厥陰。外邪循六經(jīng)傳變，由表人里，漸次深入。即太陽一陽明—>少陽—>太陰一少陰—）厥陰。如風寒初客于表，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭項強痛、脈浮等為太陽病。若邪氣人里，出現(xiàn)但熱不寒，不惡寒、反惡熱，口渴，汗出，甚而腹?jié)M硬痛拒按、大便秘結或熱結旁流，神昏譫語等則為陽明病。若邪正交爭于半表半里，出現(xiàn)寒熱往來、胸脅苦滿、心煩喜嘔、嘿嘿不欲飲食、口苦咽干、目眩、脈弦等則為少陽病。三陽經(jīng)病以熱證實證為主，邪氣雖盛，正氣未衰。若正氣已衰，抗邪無力，則病人三陰：如脾虛濕勝而現(xiàn)腹?jié)M而吐、食不下、自利、時腹自痛、脈緩弱者，稱之為太陰病。如病及心腎而現(xiàn)“脈微細，但欲寐”者，稱之為少陰病。由于患者體質不同，少陰病又有寒化和熱化之分。寒化證為少陰虛寒本證，除上述主證外，尚有四肢厥逆、下利清谷、惡寒蜷臥等；熱化證則尚有心煩不得臥等。病人厥陰，及于肝、膽、心包、三焦，以寒熱錯雜為其病機特點，出現(xiàn)消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食、食則吐蛔、下之利不止等。這種傳變規(guī)律反映了疾病由表人里，由陽人陰，由輕而重的發(fā)展趨勢。

六經(jīng)傳變的特殊規(guī)律：六經(jīng)傳變不完全按著六經(jīng)次序循經(jīng)相傳，還有一些特殊的傳變形式。醫(yī)學教育網(wǎng)搜|索整理

①越經(jīng)傳：越經(jīng)傳是不按六經(jīng)次序而傳變。如由太陽而傳至太陰。

②表里傳：表里傳是表里兩經(jīng)相傳。如由太陰而傳至陽明。

③直中：凡病邪不經(jīng)三陽經(jīng)傳人，而直接出現(xiàn)三陰經(jīng)癥候者，稱直中。如直中太陰或少陰，以直中太陰為多。因素體脾胃陽虛，所以發(fā)病即現(xiàn)太陰癥狀，稱之為直中太陰。

④合?。簝山?jīng)或三經(jīng)同時發(fā)病，因而兩經(jīng)或三經(jīng)癥候同時出現(xiàn)，而無先后次第之分者，稱為合病。如太陽陽明合病、太陽少陽合病、三陽合病等。

⑤并?。阂唤?jīng)癥候未罷又出現(xiàn)另一經(jīng)癥候者，稱為并病。與合病不同之處在于前一經(jīng)癥候還在，而后一經(jīng)癥候又具備的條件下，兩經(jīng)交并為病，而有先后次第之分。

2.衛(wèi)氣營血傳變：溫病學中關于衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律有順逆之分。

（1）順傳：在衛(wèi)氣營血傳變中，順傳是指病邪由衛(wèi)傳氣，由氣傳營，由營傳血。這種傳變規(guī)律，反映了溫熱病由表入里，由外而內，由淺人深，由輕而重的疾病演變過程，揭示了病變的不同程度和階段。一般來說，病在衛(wèi)分為病勢較輕淺，病位在皮毛和肺，以發(fā)熱惡寒為其臨床特點。病在氣分為邪已傳里，病勢較重，病位在肺、胸膈、膽、胃腸、脾，以但熱不惡寒為其臨床特點。病在營分為邪已深入，病勢更重，病位在心和心包，以舌質紅絳、心煩不寐為其臨床特點。病在血分為邪更深入一層，最為嚴重，病位在心、肝、腎，以舌質紅絳及耗血、動血、陰傷、動風為其臨床特點。

由于病邪性質、感邪輕重和體質不同，溫病在傳變過程中，亦有不出現(xiàn)衛(wèi)氣營血全程傳變者：有初起邪在衛(wèi)分，治后即愈，不復傳里的；有起病不從衛(wèi)分而直中氣分或營血的；還有衛(wèi)氣同病、營衛(wèi)合邪、氣血兩燔的；更有病邪先人營血，后傳出氣分，但未得清解，又復人營血等。如春溫、暑溫、伏暑等，衛(wèi)氣營血傳變過程的階段性表現(xiàn)很不明顯。至于濕溫，濕多熱多，化熱化燥，傳變無定。

（2）逆?zhèn)鳎涸谛l(wèi)氣營血傳變中，肺衛(wèi)病邪，邪不外解，不傳氣分，由肺而徑自內陷心包，稱為“逆?zhèn)?rdquo;。其病劇變，病勢兇險。；

3.三焦傳變：在溫病學中，三焦病變的傳變規(guī)律，一般多由上焦手太陰肺開始，由此而傳人中焦為順傳，如由肺而傳人心包則為逆?zhèn)?。中焦病不愈，多傳人下焦肝腎。故溫病由口鼻而人，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鲃t為心包。上焦病不治，則傳中焦脾胃。中焦病不治，即傳下焦肝腎。始于上焦，終于下焦。這是一般的規(guī)律，但并不是固定不變的，在傳變過程中，有上焦證未罷而又見中焦證的，亦有中焦證未除又出現(xiàn)下焦證的等等。

（三）內傷雜病的傳變

1.經(jīng)絡之間的傳變：經(jīng)脈之間陰陽相貫，如環(huán)無端，是一個有機整體。所以，一經(jīng)有病必然傳至他經(jīng)，或影響相聯(lián)的其他各經(jīng)，如足厥陰肝之經(jīng)脈，布脅肋，注肺中，故肝氣郁結，郁而化火，肝火循經(jīng)上犯，灼傷手太陰肺經(jīng)，即所謂木火刑金，而出現(xiàn)胸脅灼痛、咳嗽痰血、咳引胸痛等肝肺兩經(jīng)之證?；蛑苯佑绊懕砝锵嗪现?jīng)，如手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)互為表里，心火熾盛，可移熱于小腸而致小腸實熱，出現(xiàn)小便黃赤或尿血、尿道灼熱疼痛等。

2.經(jīng)絡臟腑之間的傳變：一為由經(jīng)脈傳至臟腑。“邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，人舍于孫脈，留而不去，入舍于絡脈，留而不去，人舍于經(jīng)脈，內連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷，此邪之從皮毛而人，極于五臟之次也”（《素問?？姶陶摗罚＿@是邪氣由淺人深，由經(jīng)脈而臟腑傳變的一般規(guī)律。如風寒之邪客于手太陰肺經(jīng)等，必內舍于肺而致肺失宣肅，發(fā)生咳嗽、喘促等。故曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食人胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內外合邪，因而客之，則為肺咳”（《素問?？日摗罚?。一為由臟腑傳至經(jīng)脈。如“肺心有邪，其氣留于兩肘”（《靈樞。邪客》），故心肺有病會通過其所屬經(jīng)絡的循行部位而反映出來，出現(xiàn)胸痛、臂痛等。

3.臟腑之間的生克制化傳變：臟與腑互為表里，二者之間的傳變，或由臟及腑，或由腑及臟。一般說來，由腑及臟，其病較重，臟病難治；由臟及腑，其病較輕，腑病易醫(yī)。關于臟與腑之間的病理關系前已述及，不再重復。這里只就五臟之間的病理傳變規(guī)律概述如下：

五臟疾病的傳變與五行生克制化規(guī)律有密切聯(lián)系。其傳變的一般規(guī)律不外相乘、反侮、母病及子、子病及母四個方面，再加上本臟自病，則為五種不同情況。故曰：“病有虛邪，有實邪，有賊邪，有微邪，有正邪……從后來者為虛邪，從前來者為實邪，從所不勝來者為賊邪，從所勝來者為微邪，自病者為正邪”（《難經(jīng)。五十難》）。所謂“后來”、“前來”，就是生我、我生的母子傳變關系：后來為生我之母，即母病及子；前來為我生之子，即子病及母。“所不勝釆”，“所勝來”是克我、我克的關系：所不勝為克我者，“所不勝來”即相乘傳變；所勝為我克者，“所勝來”即相侮傳變。“自病”則為病邪直中本臟，并非由于他臟傳變而來。

五臟之間的這種病理傳變形式又可分為順傳和逆?zhèn)鲀煞N情況。

順傳：一般地說，母病及子和相乘傳變謂之順傳。如水能生木，若腎陰不足，導致肝陰不足而肝陽上亢，出現(xiàn)眩暈、眼花、腰膝酸軟、頭重腳輕之候，即屬母病及子，稱之為水不涵木。因腎水能滋養(yǎng)肝木，病情雖有發(fā)展，但邪氣挾生氣而來，所以其病雖進而易退。木能克土，若肝氣郁結，橫逆犯脾，則肝脾不調，而現(xiàn)胸悶脅痛、納呆腹脹等癥。木來乘土，屬相乘傳變，所謂“見肝之病，知肝傳脾”（《金匱要略。臟腑經(jīng)絡先后病脈證》）。臟氣本已受制，邪氣又挾其相制之力而來，賊害必甚。但其病雖甚而易卻。

逆?zhèn)鳎阂话愕卣f，子盜母氣和反侮傳變謂之逆?zhèn)?。如土能生金，在虛損勞瘵病中，其自上而來者，一損于肺，過于中則不治，故曰：“久咳，損及中州，食減神倦，則肺無所資”（《臨證指南醫(yī)案》）。“久咳便溏，脈虛而數(shù)，為肺脾俱病，培補中氣為要”（《靜香樓醫(yī)案》）。此為肺病及脾，子盜母氣。肺主一身之氣，脾乃生氣之源，脾虛則生化之機日憊，使虛勞趨于難復之境。故曰：“脾胃一虛，肺氣先絕”（《醫(yī)旨緒余》），所以說子病及母為逆。土本克水，土虛則水反侮土，則土益虛。五更泄瀉謂之“脾腎泄”，系腎陽不足，不能溫煦脾土，水寒侮土，故下利不已。故曰：“腎之脾，謂之辟陰，死不治”（《素問。陰陽別論》）。辟，反克之義?？梢姺次晗鄠饕酁槟妗?

總之，五臟相通，移皆有次，臟腑之間，亢則害，承乃制。所以說：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝。病之且死，必先傳行至其所不勝，病乃死。此言氣之逆行也，故死。……故病有五，五五二十五變，乃其傳化”（《素問。玉機真臟論》）：這是五臟疾病按生克制化規(guī)律傳變的一般規(guī)律。但是體質有強弱，受邪有輕重，病情有萬變，治療有正誤，所以疾病的傳變也有不以次相傳者。因此不能把這種傳變規(guī)律當作刻板的公式，按圖索驥，必須全面觀察、靈活運用。