【名稱】彌漫型惡性間皮瘤的胸膜肺切除術(shù)(Pleuropneumonectomy of Diffuse Malignant Mesothelioma)
【概述】典型的彌漫型間皮瘤表現(xiàn)為起源于臟層或壁層胸膜的多發(fā)扁平結(jié)節(jié)。多見于胸膜腔下部。病變較廣泛,常累及肺、膈肌、心包等相鄰器官。腫瘤外觀呈乳白色,部分因局部壞死而發(fā)黃,質(zhì)地堅硬??裳匦陌砻嬷苯由煺沟綄?cè)胸膜或經(jīng)膈肌累及腹膜。腫瘤可自胸腔引流管道、胸腔穿刺點或開胸切口向外生長。常發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移,主要到肝、肺、腦和腎上腺。分為三型:上皮型、肉瘤樣型(纖維型)和混合型(雙相細(xì)胞型)。
臨床多發(fā)于50~70歲,50歲以下僅占1/4.男女之比為2:1~5:1.彌漫型惡性間皮瘤最常見的癥狀為胸痛(多為劇痛)、氣短、咳嗽、發(fā)熱和體重下降。大多數(shù)患者有液量不等的胸腔積液,可有局部胸壁的明顯改變——肋間隙變窄、甚至出現(xiàn)胸壁腫塊。10%的患者頸部可觸及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。
X線檢查:胸膜不規(guī)則增厚,多發(fā)實性結(jié)節(jié)或較大腫塊,常伴有胸腔積液。在至少l/3胸腔積液病例,CT顯示出胸膜斑,尤其在對側(cè)胸腔。葉間裂(特別是基底部)顯著增厚,如有腫瘤浸潤也可呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀。胸膜增厚出現(xiàn)在內(nèi)緣,常是不規(guī)則的、有結(jié)節(jié)的,也可出現(xiàn)在縱隔面。同側(cè)胸廓常??s小。胸壁可見肋骨破壞和軟組織塊影。彌漫型惡性間皮瘤可分為4期,見表1.治療:可考慮行根治性胸膜全肺切除術(shù)。其適應(yīng)證是病變屬Ⅰ期,患者身體情況良好。術(shù)后加用放療、化療及其他綜合療法。其他手術(shù)方式有:胸膜切除術(shù)、胸腔鏡下噴灑滑石粉、胸-腹腔分流。單純的胸膜切除術(shù)的手術(shù)死亡率要低于廣泛的胸膜肺切除術(shù)。對胸膜切除術(shù)后的腫瘤殘留部位可給予植入放射源或近距治療內(nèi)照射。術(shù)后再行4~6周外照射。放療結(jié)束后予以化療。
總之,彌漫型惡性胸膜間皮瘤的治療預(yù)后不佳,中位生存時間10~20個月,2年生存率為30%左右,5年生存率很低。表1 彌漫型惡性間皮瘤的分期
【適應(yīng)證】(1)病變屬Ⅰ期。
(2)年齡<60歲。
(3)患者健康,心肺功能良好。
【禁忌證】(1)Ⅱ~Ⅳ期腫瘤。
(2)患者年齡>60歲,心肺功能較差。
【術(shù)前準(zhǔn)備】(1)盡可能改善全身狀況。
(2)全麻術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。
(3)放置胃管,便于術(shù)中定位和防止誤傷食管。
【麻醉與體位】氣管內(nèi)插管,靜脈復(fù)合麻醉。可以采用術(shù)前硬膜外置管便于術(shù)中麻醉處理及術(shù)后疼痛控制。采用側(cè)臥位。
【手術(shù)步驟】(1)切口:常采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口。應(yīng)先小切口探查,主要探查心臟大血管及膈肌受侵犯的程度。如果累及腹膜及大血管凍結(jié),則活檢后放棄手術(shù)。
(2)胸膜剝離:經(jīng)過探查決定手術(shù)后適當(dāng)延長手術(shù)切口,采用銳性或鈍性的方法,首先剝離前胸壁胸膜,注意位于胸骨旁的乳內(nèi)動靜脈。然后剝離胸頂部胸膜,該部位的胸膜最薄弱,在上方緊貼鎖骨下動靜脈,小心游離,避免損傷。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理游離后胸壁胸膜至奇靜脈。游離外側(cè)胸壁胸膜至膈肌表面,盡可能完整剝離膈肌表面胸膜后向上剝離縱隔面胸膜至肺門部位。
(3)肺門處理:解剖肺血管及支氣管做肺切除。參見“全肺切除術(shù)”。
(4)膈肌切除及重建:膈肌胸膜受累時應(yīng)行膈肌切除并重建。沿著膈肌的周邊部位,選擇局部正常的膈肌,切開表面的胸膜及膈肌肌層,用手指輕輕推開腹膜,一邊游離一邊用電刀切除膈肌。在膈肌的縱隔側(cè),觸摸到胃管后推開食管以免損傷,充分顯露下腔靜脈及主動脈,防止誤傷。運用修復(fù)材料(如Gore-Tex)重建膈肌。對修復(fù)材料的要求:具有足夠的彈性及韌性,厚度大于2mm,具有滲透性。修復(fù)材料的縫合:后方與膈肌殘端直接縫合,前方可以與膈肌殘端或胸壁直接縫合。
(5)心包切除及修補:腫瘤累及心包時,打開心包腔,經(jīng)心包腔內(nèi)及心包腔外分離腫瘤并完整切除。心包缺損用修復(fù)材料如Marlex、Gore-Tex網(wǎng)等材料修補。修補的目的在于防止心臟的移位及經(jīng)缺損發(fā)生心臟疝。必須在修補材料上開窗便于心包腔引流,防止發(fā)生心臟壓塞(心包填塞)。