【內(nèi)科學(xué)】女性，24歲，突發(fā)右側(cè)胸痛干咳發(fā)熱3天，查體：體溫38℃，氣管左側(cè)移位，右側(cè)中下肺叩診發(fā)濁、呼吸音減弱，血沉：44mm／h

　　1．根據(jù)查體，該患者的右側(cè)胸腔最可能發(fā)生的病理改變應(yīng)該為下列哪項(xiàng)

　　A．右側(cè)氣胸

　　B．右側(cè)胸膜增厚

　　C．右側(cè)肺不張

　　D．右側(cè)肺實(shí)變

　　E．右側(cè)胸腔積液

　　答案：E

　　解析：該題中年輕患者，胸痛，氣管左側(cè)移位，右側(cè)中下肺叩診濁音，呼吸音減弱，這些癥狀及體征均提示為右側(cè)胸腔積液。

　　結(jié)核性胸膜炎癥狀：

　　1．發(fā)熱：一般都可有發(fā)熱，熱型多為不規(guī)則、弛張熱，體溫可高達(dá)39～40℃。

　　2．胸痛：96％以上的病人有不同程度的胸痛，干性胸膜炎階段可有胸痛，隨著胸水的滲出，胸痛減輕，當(dāng)胸水吸收，胸膜粘連，再次出現(xiàn)胸痛直至炎癥消退，疼痛消失。

　　3．呼吸困難：當(dāng)胸水滲出急劇且胸水量較大時(shí)，壓迫肺臟甚至使縱隔移位，病人可有明顯的呼吸困難。肺底積液時(shí)，即使積液醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)原創(chuàng)量不多，仍可出現(xiàn)明顯的氣短癥狀，因?yàn)榉蔚追e液限制了膈肌運(yùn)動(dòng)，影響呼吸功能；同時(shí)影響膈肌胸膜腔的負(fù)壓，影響呼吸運(yùn)動(dòng)功能。

　　4．膿胸：患者因縱隔、心臟受壓及胸廓畸形，限制性通氣障礙，常感胸悶、氣短。合并支氣管胸膜瘺時(shí)可有刺激性咳嗽、大量膿痰。

　　體征：

　　干性胸膜炎主要的體征是聽(tīng)診可聞到胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎患者患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，患區(qū)叩診濁音或?qū)嵰?，語(yǔ)顫減弱或消失，呼吸音減弱或消失。膿胸患者多呈慢性消耗病容，患側(cè)胸廓塌陷，肋間隙變窄，氣管縱隔向患側(cè)移位。

　　2．確定右側(cè)有無(wú)胸腔積液最簡(jiǎn)便有效的方法是下列哪項(xiàng)檢查

　　A．胸部平片檢查

　　B．胸部透視檢查

　　C．胸部超聲檢查

　　D．胸部CT檢查

　　E．胸部MRI檢查

　　答案：B

　　解析：胸腔積液時(shí)胸部透視檢查為最簡(jiǎn)單有效的方法。

　　X線(xiàn)表現(xiàn)隨積液多少而定，少量積液僅表現(xiàn)為肋膈角變鈍或變平，透視下可見(jiàn)胸液隨呼吸及體位變化而移動(dòng)；中等量積液，X線(xiàn)表現(xiàn)為均勻一致的陰影，肋膈角消失，積液的上緣在胸片上表現(xiàn)為外高內(nèi)低、由外上斜向內(nèi)下的曲線(xiàn)；大量積液時(shí)顯示出患側(cè)密度均勻增高陰影，縱隔向健側(cè)移位，肋間隙增寬等。

　　3．如果想確定該患者胸腔積液的性質(zhì)，最佳選擇是下列哪項(xiàng)檢查

　　A．胸水查找抗酸桿菌

　　B．胸水常規(guī)檢查

　　C．胸水生化檢查

　　D．胸水細(xì)胞學(xué)檢查

　　E．胸膜活檢

　　答案：E

　　解析：胸膜活檢：胸膜組織有典型的結(jié)核病理改變可確診，胸腔鏡檢查可明顯提高胸膜活檢的陽(yáng)性率。

　　4．為了防止胸膜粘連應(yīng)盡量抽取胸水，第一次抽取胸水的量最好不超過(guò)

　　A.1000m1

　　B.1200ml

　　C.600ml

　　D.800ml

　　E.500ml

　　答案：C

　　解析：此題為記憶題型，第一次抽取胸水的量最好不超過(guò)600ml。以后每次不超過(guò)1000ml。

　　5．抗結(jié)核治療4月后，患者胸水基本吸收，下一步如何調(diào)整原方案

　　A．停用抗結(jié)核藥物

　　B．在原來(lái)方案的基礎(chǔ)上減少藥物

　　C．改為隔日用藥

　　D．再用藥一個(gè)月停藥

　　E．繼續(xù)原方案治療，直到療程結(jié)束

　　答案：E

　　解析：患者治療4個(gè)月不足半年，所以應(yīng)該選繼續(xù)原方案治療，直到療程結(jié)束。

　　 內(nèi)科主治醫(yī)師：《答疑周刊》2009年第11期