適應(yīng)證

　　1.8～12小時(shí)以內(nèi)的周圍神經(jīng)切割傷，污染較輕，清創(chuàng)后估計(jì)傷口感染的可能性很小者，可行神經(jīng)外膜縫合術(shù)或束膜縫合術(shù)。

　　2.陳舊性完全或部分周圍神經(jīng)斷裂傷，切除損傷部分和神經(jīng)瘤后，神經(jīng)缺損＜2.0cm；或當(dāng)肢體處于中立位或稍屈曲關(guān)節(jié)（＜20°）和斷端游離后，兩斷端即可無(wú)張力對(duì)合者，適合行外膜縫合或束膜縫合術(shù)。

　　3.周圍神經(jīng)損傷或病變切除后，神經(jīng)缺損＞2.0cm；或當(dāng)肢體處于中立位或稍屈曲關(guān)節(jié)和斷端游離后，兩斷端仍不能對(duì)合者，適合行束間神經(jīng)束移植術(shù)。

　　術(shù)前準(zhǔn)備

　　1.同周圍神經(jīng)探查術(shù)的準(zhǔn)備。

　　2.手術(shù)設(shè)計(jì)擬行束間神經(jīng)束移植術(shù)者，術(shù)前準(zhǔn)備供區(qū)的皮膚。可以用作移植的皮神經(jīng)有腓腸神經(jīng)（可供移植長(zhǎng)度為25～40cm）、橈神經(jīng)淺支（可供20～25cm）、上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（可供20～28cm）。隱神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，股后側(cè)皮神經(jīng)、肋間神經(jīng)等。其中最常用的移植神經(jīng)是腓腸神經(jīng)，因其易于顯露，分支少，切取后遺留的麻木區(qū)小，而且不在持重區(qū)，其次為橈淺神經(jīng)。

　　麻醉

　　周圍神經(jīng)顯微縫合術(shù)的特點(diǎn)是手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)區(qū)域多，除損傷的神經(jīng)須手術(shù)顯露，有時(shí)還須另作切口，切取移植的神經(jīng)。因此，不但要對(duì)神經(jīng)損傷的肢體進(jìn)行麻醉，還得對(duì)供區(qū)進(jìn)行麻醉。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，一般多選用連續(xù)麻醉。

　　手術(shù)步驟

　　1.顯露與游離同神經(jīng)外膜縫合術(shù)。

　　2.切除神經(jīng)瘤切除神經(jīng)瘤的方法與神經(jīng)外膜縫合相同。切除神經(jīng)瘤后，將兩斷端的外膜環(huán)狀切除5～10mm，使神經(jīng)束裸露。另一種方法是將接近神經(jīng)瘤的正常外膜縱行切開(kāi)并環(huán)狀切除約5～10mm，再將正常的神經(jīng)束分成4～6個(gè)束或束組，然后沿神經(jīng)束或束組向斷端分離，直到接近瘢痕組織或神經(jīng)瘤時(shí)切斷，露出正常神經(jīng)束的斷面，并使這些斷面處在不同的平面上。

　　3.對(duì)合神經(jīng)束理論上應(yīng)將兩斷端的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)束和感覺(jué)神經(jīng)束正確辨認(rèn)，對(duì)應(yīng)縫合，則效果良好。區(qū)分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)束與感覺(jué)神經(jīng)束的方法雖然很多，但簡(jiǎn)單實(shí)用的方法很少，臨床上采用的方法有：

　　⑴參考Sunderland不同神經(jīng)斷面的神經(jīng)束分布圖，將兩斷端的運(yùn)動(dòng)束和感覺(jué)束分別對(duì)合。

　?、朴蒙黼姶碳みh(yuǎn)端各神經(jīng)束或束組，凡引起遠(yuǎn)側(cè)肌肉收縮的，為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)束，沒(méi)有反應(yīng)的，為感覺(jué)神經(jīng)束。同樣刺激近端各種神經(jīng)束或束組，凡引起病人疼痛的，為感覺(jué)神經(jīng)束；反之，則為運(yùn)動(dòng)束。

　?、窍葘?duì)合兩斷端的營(yíng)養(yǎng)血管及神經(jīng)系膜，然后再根據(jù)神經(jīng)束或束組的大小，形態(tài)及位置，分別對(duì)合。

　　檢查完畢后，將兩端的感覺(jué)束和運(yùn)動(dòng)束分別對(duì)合在一起，準(zhǔn)備縫合。

　　4.止血松開(kāi)止血帶，徹底止血，特別注意神經(jīng)斷端的止血。

　　5.縫合

　　對(duì)合神經(jīng)表面的營(yíng)養(yǎng)血管后在距斷端約20mm外膜的0°及180°處，用7/0無(wú)損傷針線各縫合1針，拉攏打結(jié)[圖1⑶]，拉攏程度以神經(jīng)束斷面剛剛接觸為度。此時(shí)如有神經(jīng)束斷端對(duì)合不良，可再將修整對(duì)合。外膜縫合2針的目的，一是減少神經(jīng)斷端的張力，二是防止斷端扭轉(zhuǎn)，使神經(jīng)束能準(zhǔn)確對(duì)合。用9-0或11-0無(wú)損傷針線，縫合較粗的神經(jīng)束或束組，縫針只穿過(guò)束膜，切勿太深，以免穿入神經(jīng)纖維。束組縫合時(shí)只縫合神經(jīng)束周圍的結(jié)締組織。每根神經(jīng)束縫1～3針，束組可再加縫1～2針?？p線不可過(guò)密，打結(jié)不可太緊，以免神經(jīng)束卷曲。一般先縫合斷端中央的神經(jīng)束，再縫合接近外膜的神經(jīng)束。當(dāng)大部分神經(jīng)束縫好后，可用鑷尖將一些細(xì)小的神經(jīng)束對(duì)合，稍等片刻，組織液凝固后，可使其粘合，而不需縫合。調(diào)轉(zhuǎn)外膜牽引線，將神經(jīng)斷端翻轉(zhuǎn)180°，縫合后側(cè)的神經(jīng)束。檢查神經(jīng)束對(duì)合滿意后，可以拆除外膜牽引線，假如神經(jīng)斷端有張力，也可保留牽引線。