一、適應證和標本采集

　　1．適應證

　　① 有腦脊膜刺激癥狀時可檢查腦脊液協(xié)助診斷。

　?、?疑有顱內出血時。

　?、?有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓等癥狀和體征而原因不明者。

　　④ 疑有腦膜白血病患者。

　?、?中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病進行椎管內給藥治療、手術前腰麻、造影等。

　　要嚴格掌握禁忌證、凡疑有顱內壓升高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者均禁忌穿刺。

　　2．標本采集

　　腦脊液由臨床醫(yī)師進行腰椎穿刺采集，必要時可從小腦延腦池或側腦室穿刺獲得。穿刺后應由醫(yī)師用壓力測定，正常人腦脊液壓力臥位為0.78～1.76 kpa (80～180 mmH2O)，兒童為0.4～1.0 kpa (40～100 mmH2O)。任何病變使腦組織體積或腦脊液量增加時，腦脊液壓力均醫(yī)學教育 網(wǎng)收集 整理可升高。待壓力測定后將腦脊液分別收集于3個無菌試管中，第一管作細菌培養(yǎng)，第二管作化學分析和免疫學檢查，第三管作一般性狀及顯微鏡檢查。每管收集1～2毫升。腦脊液標本必須立即送驗及時檢查，放置過外將影響檢驗結果，是細胞破壞、變性、或細胞包裹于纖維蛋白凝塊中，導致細胞數(shù)降低、分類不準確等。存放中的腦脊液葡萄糖會分解，使之含量降低；細菌自溶或殘廢可影響細菌檢出率等。

　　二、檢查內容

　　1．一般性狀檢查

　?。?）顏色：正常腦脊液是無色透明的液體。在病理情況下，腦脊液可呈不同顏色改變。

　?、?紅色：常由于各種出血引起的，腦脊液中出現(xiàn)多量的紅細胞，主要由于穿刺損傷出血、蛛網(wǎng)膜下腔或胺富強出血引起。前者在留取三管標本時，第一管為血性，以后兩管顏色逐漸變淡，紅細胞計數(shù)結果也依次沽少，經(jīng)離心后上清液呈無色透明。當蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血時，三管呈無孔不入紅色，離心后舊清液顯淡紅色或黃色。紅細胞在某些腦脊液中5 分鐘后，即可出現(xiàn)皺縮現(xiàn)象，因此紅細胞皺縮現(xiàn)象不能用以鑒別陳早性或新鮮出血。

　?、?黃色：可因出血、梗阻、郁滯、黃疸等引起。陳早性蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血，由于紅細胞缺乏蛋白質和脂類對膜穩(wěn)定性的保護，很易破壞、溶解、出血4～8 小時即可出現(xiàn)黃色。停止出血后，這種黃色仍可持續(xù)3 周左右。椎管梗阻如髓外腫瘤，格林-巴利綜合征，當腦脊液醫(yī)學教育 網(wǎng)收集 整理蛋白質量超過1.5 g/L 時，顏色變黃，其黃色程度與蛋白質含量呈正比?；撔?a href="http://m.serviciosjt.com/jibing/naomoyan/" target="_blank" title="腦膜炎" class="hotLink">腦膜炎、重癥結核性腦膜炎時，因腦脊液蛋白質含量明顯增加而呈淡黃色或黃色。重癥如黃疸如核黃疸、新生兒溶血病時脊液也呈黃染。

　?、?白色或灰白色：多因白細胞增加所致常見于化膿性腦膜炎。

　?、?褐色或黑色：常見于腦膜黑色素瘤。

　?。?）透明度：正常腦脊液應清晰透明。病毒性腦炎、神經(jīng)梅毒等疾病的腦脊液也可呈透明外觀。腦脊液中白細胞如超進300×10⁶ / L時可變?yōu)榛鞚?；蛋白質含量增加或含有大量細菌、真菌等也可使其混濁；結核性腦膜炎常呈毛玻璃樣微混；而化膿性腦膜炎常呈明顯混濁。

　　（3）凝塊或薄膜：收集腦脊液于試管內，靜置12～24小時，正常腦脊液不形成薄膜、凝塊和沉淀物。若腦脊液內蛋白質包括纖維蛋白質多于10g/L 即可出現(xiàn)凝塊或沉淀物，結核性腦膜炎的腦脊液靜置12～24 小時后，可見表面有纖維的網(wǎng)膜形成，取此膜涂片檢查結核桿菌，陽性率較高。蛛網(wǎng)膜下隙梗時，由于阻塞，遠端的腦脊液蛋白質含量常高達15 g/L 此時腦脊液呈黃色膠凍狀。

　　2．化學檢查

　?。?）酸堿度

　　正常腦脊液pH 為7.13～7.34，比動脈血的pH低。目前認為二氧化碳易通過血腦屏障，使腦脊液PCO₂ 比動脈血高0.5～1.5 kpa (4～11 mmHg) ，而HCO-不易通過血腦屏障，腦脊液中濃度一般比動脈血低。腦脊液pH 比較恒定，即使全身酸堿失衡時對它的影響也甚小，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥時腦脊液pH 降低，比膿性腦膜炎的腦脊液的pH降低更明顯。如同時測定腦脊液的乳酸含量則更有價值。

　?。?）蛋白質

　　腦脊液蛋白質的正常參考值范圍因年齡和標本來源不同而有差異，成人腰池的蛋白質為200～400mg/L，腦池蛋白質為100～250 mg/L ，腦室內的蛋白質為50～150 mg/L 。新生兒由于血腦屏障尚不完善。因此腦脊液蛋白質含量相對高些，6 個月后小兒腦脊液中的蛋白質相當于成人水平。

　　腦脊液蛋白質含量增加，提示患者血腦屏障受破壞，常見于腦、脊髓及腦膜的炎癥、腫瘤、出血等以及腦軟化、腦退化性疾病、神經(jīng)根病變和引起腦脊液循環(huán)梗阻的疾病等，當腦脊液中蛋白質在10 g/L 以上時，流出后呈黃色膠凍狀凝固，而且還有蛋白-細胞分離現(xiàn)象，臨床上稱為Froin 綜合征，是蛛網(wǎng)膜下腔梗阻性腦脊液的特征。

　　含血的腦脊液可使蛋白質含量增加，為鑒別原來有無蛋白質增加，可用每微升1 萬個紅細胞相當增加蛋白質80 mg/L 來推算，最后用含血的腦脊液中實測的蛋白質量減去出血時從血中帶入的蛋白質量（由含紅細胞數(shù)推算成的蛋白質量），即為原來腦脊液的蛋白質含量。

　?。?）葡萄糖

　　正常參考值：2.5～4.4 mmol/L

　　臨床意義：腦脊液中葡萄糖和血糖有密切關系，腦脊液葡萄糖約為血糖的60%，也可以在 30%～90%范疇內變化，這是由于血漿葡萄糖達到平衡需1～2 小時。糖尿病或注射葡萄糖液使血糖升高后腦脊液中葡萄糖也可以升高。當中樞神經(jīng)系統(tǒng)受細菌或真菌感染時，這些病原體或被破壞的細胞都能釋放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使腦脊液中葡萄糖降低，尤以化膿性腦膜炎早期降低最為時顯，甚至測定不出來。結核性、隱球菌性腦膜炎的腦脊液中葡萄糖降低多發(fā)生在中、晚期，且葡萄糖含量越低預后越差。病毒性腦炎時腦脊液中葡萄糖多為正常。

　?。?）氯化物

　　正常參考值：120～130 mmol/L

　　臨床意義：

　　正常腦脊液氯化物比血漿高，這是因為腦脊液要維持Donnan 平衡所致。腦脊液中氯化物也隨血漿氯化物的改變而變化。當腦脊液中蛋白質增多時，為維持腦脊認滲透壓平衡，氯化物多減少，如化膿性腦膜炎，尤其以結核性腦膜炎時最為明顯的，在低氯血癥時嘔吐、脫水等腦脊液氯化物也會減少。而病毒性腦炎時無顯著變化，腦脊液中氯化物含量低于85 mmol/L 時，有可能導致呼吸中樞抑制而出現(xiàn)呼吸停止。腦脊液氯化物增加也可見于尿毒癥患者。

　　3．顯微鏡檢查

　?。?）細胞計數(shù)：包括細胞總數(shù)及白細胞計數(shù)。

　　正常參考值：成人腦脊液內無紅細胞，白細胞極少，其參考范圍：腰池中為（0～10）×10⁶/L；腦室內為（0～5）×10⁶/L，兒童為（0～15）×10⁶/L，新生兒為（0～30）×10⁶/L。如白細胞達（10～50）×10⁶/L為輕度增加，（50～100）×10⁶/L為中度增加，200×10⁶/L以上顯著增加。

　?。?）白細胞分類

　　正常參考值：正常腦脊液中白細胞主要為單個核細胞。多為淋巴細胞及單核細胞。偶可見到軟腦膜和蛛網(wǎng)膜細胞、室管膜細胞、脈絡膜細胞等。

　　4．顯微鏡檢查的臨床意義

　?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。捍藭r腦脊液細胞病理學變化分三個不同時期：

　?、?急性炎性滲出期，呈粒細胞反應；

　?、?亞急性增殖期，呈激活淋巴細胞或單核-巨噬細胞反應；

　?、?修復期呈淋巴細胞反應。

　　化膿性腦膜炎的急性期變化最突出，持續(xù)時間最長；此期腦脊液細胞數(shù)每微升可高達數(shù)千，以中性粒細胞為產，當用抗生素治療后，腦脊液細胞數(shù)迅速下降。病毒性腦炎亞急性期出現(xiàn)較早，持續(xù)時間較長，腦脊液中細胞數(shù)輕度增加，以淋巴細胞為主，在單純皰疹病毒性腦炎的腦醫(yī)學教育 網(wǎng)收集 整理脊液淋巴樣細胞中可發(fā)現(xiàn)胞質內包涵體，結核性腦膜炎時其腦脊液細胞數(shù)可增加，但超過500×10⁶/L者較為罕見，在發(fā)病初期以中性粒細胞為主，但很快下降，由于患者多在發(fā)病數(shù)天后才來診治，因此首次腰穿時，腦脊液中中性粒細胞已趨下降而淋巴細胞為多。粒細胞、淋巴細胞及漿細胞同時存在是結核性腦膜炎的特點。新型隱球菌性腦膜炎可在腦脊液中直接發(fā)現(xiàn)隱球菌，必要時用印度墨汁染色予以確診。

　?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：腦脊液細胞數(shù)可正?；蛏愿撸粤馨图毎麨橹?。腦脊液中能否找到腫瘤細胞取決于腫瘤位置及惡性程度、穿刺部位和采集標本的多少。同時也與檢查者技術水平有關，采用細胞玻片離心沉淀儀可提高檢出率。腦脊液找到白血病細胞是白血病腦膜轉移的證據(jù)。

　?。?）腦血管?。耗X脊液細胞學檢查有助于鑒別腦出血或腰穿損傷性出血。前者在早期病后數(shù)小時可見大量紅細胞和明顯中性粒細胞增多，2～3天內達高峰，在腦脊液中可發(fā)現(xiàn)吞噬細胞，出血后數(shù)小時至第3天可出現(xiàn)含有紅細胞的吞噬細胞，5天后可見含鐵血黃素吞噬細胞。如為穿刺損傷性出血則不會有上述反應。

　?。?）腦寄生蟲?。翰粌H腦脊液細胞數(shù)升高，并可見嗜酸性粒細胞增多，約占白細胞的60%或更高。漿細胞增多為另一特點。如將腦脊液離心沉淀物全傾倒在玻片上，在顯微鏡下檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵、阿米巴原蟲、弓形體、旋毛蟲的幼蟲等，甚至還可找至細粒棘球絳蟲的頭節(jié)或頭鉤。

　?。?）紅斑狼瘡：有時可在腦脊液中找到紅斑狼瘡細胞。