規(guī)范村醫(yī)診療行為很迫切

　　現(xiàn)在活躍在鄉(xiāng)村第一線的絕大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生是上世紀五六十年代的赤腳醫(yī)生或他們的后代（或親屬），且大多數(shù)為“自學(xué)成才”，少數(shù)人可能有中專學(xué)歷或接受過短期醫(yī)學(xué)知識理論培訓(xùn)（包括部隊衛(wèi)生員的培訓(xùn)），但大多數(shù)既沒有接受師徒相傳的中醫(yī)教育，也沒有受過西醫(yī)的正規(guī)培訓(xùn)。隨著國家對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)配套建設(shè)的重視和投入的加大，規(guī)范村醫(yī)的診療行為，提高他們的診治水平迫在眉睫。

　　正是出于提高鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的考慮，遼寧省衛(wèi)生廳和中國醫(yī)科大學(xué)共同建立了遼寧醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)網(wǎng)，還編寫相應(yīng)的教材，并實地面對面對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行教學(xué)輔導(dǎo)。作為輔導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生的主講者之一，筆者對鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)狀感觸頗深，也對鄉(xiāng)醫(yī)的培訓(xùn)有著切身的體會。

　　筆者認為，鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)不同于大專院校醫(yī)學(xué)生的教育，不可能從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)講起，讓他們按部就班地學(xué)完每一門課程。他們中大部分人基礎(chǔ)文化水平較低，年齡較大，還要正常工作，缺少精力，對許多專業(yè)術(shù)語的理解力非常有限。通過實地輔導(dǎo)，講師們普遍認為，對于鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)，首要的是提高他們的診斷水平，其次是要對他們已經(jīng)具備的臨床經(jīng)驗進行規(guī)范。

　　“路線圖”對策

　　化繁為簡 提高問診技巧和體格檢查水平

　　診斷疾病實際上是將病人的各種表現(xiàn)歸納、綜合，形成一個或幾個診斷“路線圖”。培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生，就要化繁為簡，抓住這個路線圖上的主要節(jié)點，即問診技巧和體格檢查，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠現(xiàn)學(xué)現(xiàn)用、學(xué)以致用，有效提升能力。

　　掌握問診技巧 問診作為所有醫(yī)生最重要的基本臨床技能之一，是病史采集的主要手段，甚至在各種檢查均未發(fā)現(xiàn)異常的情況下，問診所得到的資料卻能更早地作為診斷的依據(jù)。

　　因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生首先要學(xué)會、掌握問診技巧。了解癥狀診療的第一步，就要求鄉(xiāng)村醫(yī)生認真、用心地傾聽患者和家屬的訴說，包括發(fā)病的時間、部位、持續(xù)時間、程度、緩解或加重的因素、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、簡單的診治經(jīng)過等。這些是診斷、鑒別診斷的重要線索和主要依據(jù)，也是反映病情的重要指標之一。疾病的癥狀很多，同一疾病可有不同的癥狀，不同的疾病又可有某些相同的癥狀，切忌單憑某一個或幾個癥狀就輕易作出診斷。

　　問診時還要了解患者的既往疾病，包括傳染?。ū热绺窝祝?、外傷或手術(shù)史、預(yù)防接種史和過敏史等，分析是否與本次發(fā)病有一定的關(guān)系。同時要注意詢問職業(yè)、習(xí)慣、嗜好（煙酒）、性生活情況等，某些信息可能是本次發(fā)病的主要原因（比如大量持續(xù)飲酒后的黃疸等）。遺傳性疾病、腫瘤、糖尿病、精神病等往往有家族聚集現(xiàn)象，注意了解家族疾病史也有利判斷。

　　“病不瞞醫(yī)”，患者將自己的工作、生活等資料（包括自己的隱私）如實告知醫(yī)生，所以在問診時，鄉(xiāng)村醫(yī)生就要遵守以下原則：嚴肅認真、一絲不茍，尊重隱私、保守秘密，一視同仁、有同情心，及時將健康教育融于其中。

　　體格檢查要詳細 體格檢查是醫(yī)生運用自己的感官和借助于簡便的檢查工具，如體溫表、血壓計、叩診錘、聽診器（或聽筒）等，對全身進行看（視診或望診）、摸（觸診）、叩（叩診）、聽（聽診）和聞（嗅診），還包括切脈（摸脈搏）。這是客觀了解和評估患者身體狀況最基本的檢查方法。學(xué)會體格檢查，也是鄉(xiāng)村醫(yī)生必修的功課。

　　首先要學(xué)會監(jiān)測病人的基本生命體征，如血壓、脈搏、呼吸、體溫等，正確掌握測定的基本方法，辨別可能出現(xiàn)的誤差。結(jié)合基層常見病、多發(fā)病（包括地方?。?，即可初步判斷患者的疾病。鄉(xiāng)村醫(yī)生要根據(jù)病情的輕重，決定患者是否在村衛(wèi)生室繼續(xù)治療，還是轉(zhuǎn)診到上一級的醫(yī)院。

　　鄉(xiāng)村醫(yī)生在為患者做體格檢查時也要注意一些事項：一、查體要嚴肅認真，尊重隱私，不要長時間暴露病人的隱私部位。二、按一定順序進行，避免重復(fù)和遺漏，同時要關(guān)心體貼病人，考慮實際情況和病情輕重，可選擇重點檢查，及時搶救為主。三、室內(nèi)應(yīng)溫暖，環(huán)境安靜，光線充足，檢查時手的力量適中。四、注意左右及相鄰部位的比較對照。五、及時消毒所用物品（包括醫(yī)護人員的手和工作衣），避免交叉感染。

　　認真觀察樣品 除了準確的生命體征測定、細致的體格檢查外，還要認真觀察病人或家屬收集到的樣品（嘔吐物、糞便、尿液、陰道排泄物等），必要時要去觸摸和聞一下氣味。

　　有時還需要戴上手套檢查患者的外生殖器和做肛門指診，但男醫(yī)生對女性陰道的檢查必須征得患者和家屬的同意，并有護士在場。收集到的樣品（包括各種分泌物），不要隨意丟棄，要妥善保管（如放在冰箱中），保管困難時盡可能進行涂片（涂在玻璃片上），并及時送往上級醫(yī)院進行檢查。