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隨著內(nèi)鏡診斷技術(shù)的發(fā)展,消化道早期癌和癌前病變的檢出率不斷提高。對(duì)于消化道早期病變,內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)療效確切,且能避免患者手術(shù)的痛苦。本次DDW的美國胃腸病學(xué)會(huì)(AGA)全體會(huì)議上,大會(huì)就設(shè)立了專門的學(xué)習(xí)中心對(duì)EMR和ESD進(jìn)行推廣。
食管切除術(shù)是食管癌的首選治療方法。傳統(tǒng)的幽門成形術(shù)有許多缺點(diǎn),例如手術(shù)時(shí)間長、容易并發(fā)吻合口瘺等。在本次會(huì)上,學(xué)者們交流了一些新的手術(shù)方法,以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
目前,關(guān)于食管癌微創(chuàng)切除術(shù)的爭議比較大,主要集中在手術(shù)效果以及該術(shù)式是否符合腫瘤手術(shù)原則方面。
預(yù)后的判斷對(duì)于食管癌患者具有重要意義。在會(huì)上,學(xué)者們就淋巴結(jié)陽性率及血清癌胚抗原(CEA)與鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC)水平對(duì)食管癌預(yù)后的判斷展開討論。
早期食管黏膜內(nèi)癌的治療
內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)
美國南加州大學(xué)醫(yī)院的研究人員對(duì)71例早期食管癌或高度不典型增生患者實(shí)施了EMR,手術(shù)過程中未見并發(fā)癥,平均隨訪29個(gè)月,無復(fù)發(fā)者。他們認(rèn)為,EMR是一種有效的早期食管癌治療方法。
內(nèi)鏡下全食管黏膜切除
全食管黏膜切除可有效地解決傳統(tǒng)EMR或者黏膜消融術(shù)切除不徹底、不完整、術(shù)后易發(fā)食管狹窄等問題。在會(huì)上,美國匹茲堡大學(xué)的研究人員介紹了一種經(jīng)口內(nèi)鏡下食管切除術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果。
研究者根據(jù)靜脈抽拔術(shù)的原理在豬身上進(jìn)行內(nèi)鏡下全食管黏膜切除的研究,他們首先在內(nèi)鏡下環(huán)形切開豬食管近端的黏膜,深及肌層,然后進(jìn)行經(jīng)皮胃造瘺,經(jīng)造瘺口插入靜脈抽拔條,直達(dá)食管近端,將已經(jīng)環(huán)形切除的黏膜固定在抽拔條上,然后拔出抽拔條,從而完整去除食管黏膜。研究結(jié)果顯示,黏膜拔脫完整,未發(fā)生食管穿孔。
早期食管癌是指癌瘤局限于食管黏膜層及黏膜下組織,未侵及肌層,沒有淋巴轉(zhuǎn)移的表淺癌,相當(dāng)于食管癌國際TNM分期系統(tǒng)的0~1期。
食管切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防
檢測吻合口血供
匹茲堡大學(xué)學(xué)者在本次大會(huì)上介紹了一種新儀器,該儀器由兩個(gè)光學(xué)纖維探頭組成,它可評(píng)估消化道手術(shù)吻合口的血運(yùn)和組織氧含量,有助于預(yù)測吻合口瘺的發(fā)生。研究者首先建立了食管切除胃食管吻合大鼠模型,并采用該儀器測量了術(shù)前、術(shù)中、吻合完成后10分鐘及手術(shù)后10天胃和食管的血運(yùn)和組織氧含量。結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)中及吻合完成后10分鐘胃食管局部的氧含量明顯降低,而10天后則高于術(shù)前基礎(chǔ)水平。
胃缺血預(yù)適應(yīng)
美國學(xué)者報(bào)告,在腹腔鏡下游離結(jié)扎部分胃血管,造成胃缺血預(yù)適應(yīng),可預(yù)防吻合口瘺。研究者選擇7例術(shù)前評(píng)價(jià)存在吻合口瘺高風(fēng)險(xiǎn)的患者,于食管切除術(shù)前1周,在腹腔鏡下切斷胃左動(dòng)脈和胃短動(dòng)脈,造成胃缺血預(yù)適應(yīng)。1周后再行食管微創(chuàng)切除和胃食管吻合手術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),沒有患者發(fā)生術(shù)后吻合口瘺。
改進(jìn)的幽門成形術(shù)
為防止食管切除術(shù)后幽門梗阻的發(fā)生,美國南加州大學(xué)學(xué)者對(duì)幽門成形術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)。
新的幽門成形術(shù)是將環(huán)形管狀吻合切割器伸入幽門,對(duì)幽門前壁的肌肉黏膜進(jìn)行部分環(huán)形切除,以擴(kuò)大幽門環(huán)。共有147例患者接受了該手術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),這一方法不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間,還避免了傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥。
關(guān)于食管癌微創(chuàng)切除術(shù)的爭議
匹茲堡大學(xué)學(xué)者回顧性分析了530例食管癌切除患者的術(shù)中和術(shù)后情況,其中常規(guī)食管切除443例,微創(chuàng)切除87例。結(jié)果發(fā)現(xiàn),接受微創(chuàng)食管切除術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于常規(guī)手術(shù),但常規(guī)手術(shù)組術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄及傷口感染的發(fā)生率明顯低于微創(chuàng)組。研究者認(rèn)為,這可能與常規(guī)手術(shù)組中接受經(jīng)膈食管抽拔術(shù)的患者人數(shù)較多有關(guān)。
另一項(xiàng)來自美國克雷頓大學(xué)的研究顯示,微創(chuàng)手術(shù)可顯著減少術(shù)中失血。研究者對(duì)比了接受食管微創(chuàng)切除術(shù)、常規(guī)經(jīng)胸食管切除術(shù)和經(jīng)膈食管抽拔術(shù)患者的圍手術(shù)期情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn),經(jīng)胸組平均失血量為857ml,抽拔組為785ml,而微創(chuàng)組僅為430ml,且微創(chuàng)組的術(shù)后并發(fā)癥明顯少于常規(guī)組。
食管癌預(yù)后的判斷
淋巴結(jié)陽性率
一項(xiàng)來自臺(tái)灣榮總醫(yī)院的研究分析了488例食管癌患者(94%為鱗癌)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存率的關(guān)系。結(jié)果顯示,切除淋巴結(jié)總數(shù)>15個(gè)的患者和<15個(gè)的患者生存率無差別,但是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)陽性率(轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目和清掃淋巴結(jié)總數(shù)之比)與生存率密切相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn),轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目為0、1~3個(gè)和>3個(gè)患者的3年生存率分別為52.3%、29.2%和8.0%,與之相對(duì)應(yīng)的是,淋巴結(jié)陽性率為0~0.2和>0.2患者的3年生存率為28.7%和9.8%.
另一項(xiàng)來自德國弗萊堡大學(xué)的研究評(píng)價(jià)了淋巴結(jié)陽性率和術(shù)前放化療對(duì)食管癌患者預(yù)后的影響。研究共納入221例患者(59%為鱗癌,41%為腺癌),其中58%的患者(腫瘤分期為T2以上)術(shù)前接受劑量為36Gy的放療或者5氟尿嘧啶+順鉑化療。
經(jīng)術(shù)前CT或超聲檢查評(píng)估,放化療組中有68%的患者被懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,在未接受放化療的患者中,只有29%的術(shù)前診斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)后病理結(jié)果顯示,在未接受放化療的患者中,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比術(shù)前預(yù)計(jì)的要嚴(yán)重,47%的患者被證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。放化療組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則由術(shù)前的63%降為43%.淋巴結(jié)陽性率<0.1患者的5年生存率明顯高于淋巴結(jié)陽性率>0.1的患者。
鱗狀細(xì)胞癌抗原
血清SCC水平可以反映各種鱗狀上皮癌患者外周血中游離腫瘤細(xì)胞的數(shù)量。在會(huì)上,日本學(xué)者報(bào)告了外周血中CEA與SCCmRNA表達(dá)水平和食管癌手術(shù)效果之間的關(guān)系。
研究者在術(shù)前采用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)對(duì)115例食管癌患者外周血中CEA與SCCmRNA水平進(jìn)行檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn),CEA與SCCmRNA的表達(dá)水平和腫瘤的臨床病理無明顯關(guān)系,和患者的總體生存率也無關(guān),但是CEA與SCC的mRNA表達(dá)水平陰性患者的術(shù)后無病生存率明顯高于陽性患者,遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)也較少。
前哨淋巴結(jié)的檢測
一項(xiàng)研究采用前哨淋巴結(jié)檢測技術(shù)對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)估。研究者采用內(nèi)鏡在腫瘤周圍注射藍(lán)色染色劑,并在術(shù)中檢查局部淋巴結(jié)的染色情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn),食管鱗癌的淋巴結(jié)多數(shù)為跳躍式轉(zhuǎn)移。
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