隨著對(duì)腫瘤生物學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷深入，乳腺癌的局部區(qū)域治療理念發(fā)生了顯著變化——從最大的可以耐受的治療到最小的有效治療，具體體現(xiàn)在從腫瘤轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)概念到生物學(xué)概念、從大范圍的外科放療到針對(duì)特定區(qū)域的靶向保守治療。

　　年輕乳腺癌患者的保乳治療

　　35歲或40歲以下年輕乳腺癌患者保乳治療（BCT）后同側(cè)乳房復(fù)發(fā)（IBR）較其他年齡段患者顯著增加。單因素分析顯示，年輕患者伴隨更多的不良因素，如腫瘤較大、廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分（EIC）、高分級(jí)、切緣陽(yáng)性或再次切除等。多因素分析顯示，年齡和瘤床加量照射是年輕患者IBR的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)。目前認(rèn)為，年齡是乳腺癌的不良預(yù)后指標(biāo)，而非BCT和乳房切除手術(shù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

　　年齡越小或預(yù)后越好的患者，其IBR累積風(fēng)險(xiǎn)越大，越傾向于接受乳房切除手術(shù)。臨床實(shí)踐中應(yīng)告知年輕患者BCT后IBR的風(fēng)險(xiǎn)。

　　新輔助治療后保乳治療和前哨淋巴結(jié)活檢

　　臨床試驗(yàn)之外的新輔助治療（PST）的主要目的是提高BCT比率。PST后BCT須進(jìn)行術(shù)前腫瘤病理、大小、范圍（多灶性或多中心性、微小鈣化灶）、對(duì)側(cè)乳腺、腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、PST療效（腫瘤大小和退縮模式）、術(shù)后手術(shù)切緣及距離等綜合評(píng)估，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪。

　　前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）已成為臨床腋淋巴結(jié)陰性患者腋窩處理的金標(biāo)準(zhǔn)。PST可使20%～40%患者的腋窩降期，PST后SLNB可能使這些患者避免接受腋清掃術(shù)。目前認(rèn)為，對(duì)于臨床腋淋巴結(jié)陰性患者，PST后SLNB是指導(dǎo)腋窩處理的準(zhǔn)確技術(shù)。

　　保乳手術(shù)與切緣距離

　　須采用標(biāo)準(zhǔn)切緣陰性定義，以避免再次擴(kuò)大切除術(shù)。對(duì)浸潤(rùn)性乳腺癌，染料標(biāo)記的切緣陰性即可，尚無(wú)高質(zhì)量、一致性的證據(jù)支持增加切緣距離可減少IBR.對(duì)導(dǎo)管內(nèi)癌，切緣距離要求為2mm，同時(shí)術(shù)后須鉬靶攝片證實(shí)鈣化灶已被完全切除。切緣距離小于2mm的乳腺癌并非必須行乳房切除。切緣狀況只是影響局部控制的眾多因素之一，應(yīng)綜合考慮；糾纏于切緣距離1～2mm的區(qū)別可能忽略病理處理中不確定性和腫瘤生物學(xué)異質(zhì)性。

　　100%的專家支持切緣有浸潤(rùn)性癌或?qū)Ч軆?nèi)癌必須行再次擴(kuò)大切除，而切緣存在小葉原位癌時(shí)則不需要。對(duì)于導(dǎo)管內(nèi)癌切緣距離小于1mm時(shí)是否須行擴(kuò)大切除，專家意見不一致。

　　前哨淋巴結(jié)活檢

　　時(shí)至今日，不為乳腺癌患者提供SLNB已經(jīng)不符合倫理要求了。須作出腋清掃術(shù)或SLNB的選擇時(shí)，應(yīng)該總是首選SLNB.

　　90%的專家支持SLNB作為除T4d期外，臨床腋淋巴結(jié)陰性浸潤(rùn)性乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。當(dāng)存在前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移或孤立腫瘤細(xì)胞時(shí)，69%的專家不同意對(duì)所有患者避免行腋清掃術(shù)，但對(duì)于有選擇的患者，92%的專家認(rèn)為可以避免腋清掃術(shù)。

　　預(yù)防性對(duì)側(cè)乳房切除

　　盡管在1999年，預(yù)防性對(duì)側(cè)乳房切除（CPM）手術(shù)曾受到警告，但在1998-2005年間，乳腺癌患者的CPM手術(shù)比例從2.1%增加到5.2%，增長(zhǎng)了148%.

　　目前，CPM的合理性未能滿足以下要求：①對(duì)側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的后果持續(xù)、嚴(yán)重、明確；②其他預(yù)防措施不切實(shí)際或無(wú)效；③CPM完全有效；④CPM產(chǎn)生的預(yù)防效果超過(guò)其不良后果。

　　因此，CPM需要準(zhǔn)確的對(duì)側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理估和基因檢測(cè)；對(duì)側(cè)乳腺磁共振成像（MRI）檢查可消除部分患者的恐懼，減少CPM；浸潤(rùn)性小葉癌并不增加對(duì)側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)；接受BCT者根本不應(yīng)考慮CPM.

　　乳腺癌保乳術(shù)中放療

　　乳腺癌保乳術(shù)中放療（IORT）可能的優(yōu)勢(shì)在于：①準(zhǔn)確確定手術(shù)瘤床位置，直接照射有風(fēng)險(xiǎn)的組織；②避免重要臟器受到照射，減少放射損傷和第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生；③單次大劑量照射提高放射生物學(xué)效果；④減少治療時(shí)間和手術(shù)-化療間隔（如果需要）；⑤有效解決難于往返放療中心患者的難題。

　　IORT可以用于保乳患者的瘤床加量照射、替代全乳照射、保留乳頭乳暈皮下乳腺切除術(shù)的乳頭乳暈區(qū)照射以及特定患者的個(gè)體化放療（此前接受淋巴瘤照射、全乳照射后的保乳術(shù)后復(fù)發(fā)、IORT后的保乳術(shù)后復(fù)發(fā)及妊娠患者接受保乳手術(shù)的術(shù)中放療）。

　　乳腺癌放療共識(shí)

　　理念上，已對(duì)局部治療與遠(yuǎn)期生存關(guān)系有更好理解；技術(shù)上，推薦減少心臟劑量技術(shù)和保乳術(shù)后盡快照射技術(shù)。

　　導(dǎo)管內(nèi)癌保乳術(shù)后放療：81%的專家認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療，61%認(rèn)為老年患者可避免放療，59%認(rèn)為低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌可避免放療。加速全乳照射：83%認(rèn)為是可接受的治療選擇。保乳術(shù)中放療：84%認(rèn)為可以用于試驗(yàn)研究。乳房切除術(shù)后放療：93%認(rèn)為對(duì)≥4個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)者是標(biāo)準(zhǔn)治療，70%認(rèn)為對(duì)于所有1～3個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)者不是標(biāo)準(zhǔn)治療，但對(duì)于預(yù)后差或年輕患者應(yīng)予以推薦。保乳術(shù)后放療：73%認(rèn)為絕經(jīng)后雌激素受體陽(yáng)性T1N0患者不能避免放療，超過(guò)半數(shù)認(rèn)為接受內(nèi)分泌治療的T1N0老年患者可避免放療。