治療中的問(wèn)題及其處理

　　（一）意外穿髓

　　1.原因

　?。?）對(duì)患牙髓腔解剖知識(shí)掌握不足。

　?。?）操作不仔細(xì)。

　?。?）髓角變異。

　　2.處理根據(jù)患者的年齡、牙位、穿髓孔的大小選擇直接蓋髓術(shù)或進(jìn)行根管治療。

　　（二）牙髓性疼痛

　　1.原因

　　（1）激發(fā)痛、冷熱痛多為鉆磨過(guò)程產(chǎn)熱或窩洞使用強(qiáng)消毒劑和酸蝕劑刺激致牙髓充血的表現(xiàn)。

　?。?）自發(fā)痛：原因同上或診斷有誤。

　　（3）咬合接觸痛：用銀汞合金充填的患牙，如若對(duì)頜牙為異種金屬修復(fù)體，咬合接觸時(shí)出現(xiàn)電擊樣刺痛，脫離接觸或反復(fù)咬合多次后疼痛消失，應(yīng)考慮是否與異種金屬間產(chǎn)生電流作用有關(guān)。

　　2.處理牙髓充血者，應(yīng)去除充填體，進(jìn)行安撫治療，待癥狀消失后再行充填；由電流作用引起者，去除銀汞合金充填體，更換非金屬材料充填；如對(duì)頜牙修復(fù)體不良，則更換對(duì)頜牙修復(fù)體。患牙出現(xiàn)自發(fā)痛，應(yīng)進(jìn)行牙髓治療，但治療前應(yīng)排除同側(cè)有無(wú)其他牙髓炎的患牙。

　　（三）牙周性疼痛

　　1.咀嚼痛在咬合時(shí)引起鈍痛，不咬物則不痛，與溫度變化無(wú)關(guān)。

　?。?）原因：①充填物過(guò)高引起患牙早接觸，牙周膜的調(diào)節(jié)失去平衡，引起牙周創(chuàng)傷；②粘結(jié)修復(fù)時(shí)酸蝕液過(guò)多，刺激牙頸部牙骨質(zhì)、牙周膜引起；⑧消毒藥溢出，灼傷牙齦。

　?。?）處理：①用咬合紙檢查有無(wú)復(fù)合樹(shù)脂的高點(diǎn)，或銀汞合金充填體上有無(wú)亮點(diǎn)；若發(fā)現(xiàn)早接觸，及時(shí)磨除高點(diǎn)，癥狀可以消除。②頸部用氟化鈉糊劑脫敏，用塞治劑保護(hù)；輕度疼痛，隨時(shí)間推移可逐漸消除。③灼傷牙齦，用鹽水清洗，或上塞治劑。

　　2.持續(xù)性自發(fā)鈍痛可以定位，與溫度無(wú)關(guān)，咀嚼可以加重疼痛。

　　（1）原因：①充填物形成頸部懸突，壓迫牙間乳突，易于形成菌斑，產(chǎn)生齦炎，長(zhǎng)期可引起牙槽嵴吸收、牙齦萎縮，出現(xiàn)牙周炎癥；②食物嵌塞，由于鄰面接觸區(qū)恢復(fù)的凸度不夠，接觸點(diǎn)過(guò)松，咀嚼時(shí)食物嵌入壓迫牙間乳突引起疼痛，長(zhǎng)期可引起牙槽骨吸收，出現(xiàn)牙周炎；③鄰面接觸點(diǎn)恢復(fù)過(guò)凸，可見(jiàn)于復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)時(shí)，牙間出現(xiàn)楔力，使牙周膜過(guò)度牽張，出現(xiàn)疼痛。

　?。?）處埋：①已出現(xiàn)有懸突時(shí)應(yīng)及時(shí)去除；用細(xì)長(zhǎng)砂石尖調(diào)磨，若不成功.應(yīng)去除鄰面允填物而重新充填。②因接觸點(diǎn)過(guò)松出現(xiàn)食物嵌塞，只能重新充填，或者酌情作固定修復(fù)，以恢復(fù)接觸點(diǎn)。③鄰面過(guò)凸引起牙周膜牽張者，應(yīng)以砂紙條修磨鄰面，恢復(fù)正常凸度。

　　（四）繼發(fā)齲

　　經(jīng)充填治療后，在洞邊緣或洞內(nèi)壁，再次出現(xiàn)齲壞。

　　1.原因齲壞組織未去凈，在洞底或側(cè)壁又繼續(xù)發(fā)展成繼發(fā)齲。

　　（1）制洞不良；制備洞外形時(shí)鄰近深窩溝或可疑齲未作預(yù)防性擴(kuò)展或作窩溝封閉，而在洞緣產(chǎn)生齲壞；洞緣未放在自潔區(qū)而在滯留區(qū)，再產(chǎn)生洞緣繼發(fā)齲；無(wú)基釉未去凈或制洞時(shí)又產(chǎn)生新元基釉，承力后碎裂，出現(xiàn)邊緣裂縫，易滯留食屑，產(chǎn)生菌斑，而發(fā)展為繼發(fā)齲。

　?。?）材料本身性能不良或材料調(diào)制不當(dāng)，使充填體與洞緣出現(xiàn)微縫，或充填時(shí)手法不當(dāng)使材料產(chǎn)生菲薄邊緣，承力后出現(xiàn)斷裂，出現(xiàn)邊緣縫隙逐漸齲壞。

　?。?）操作不當(dāng)：填充材料未壓緊或未與洞緣緊密貼合而出現(xiàn)微縫；墊底不當(dāng)，粘于洞緣側(cè)壁的墊底材料被唾液溶解而出現(xiàn)縫隙，逐漸齲壞。

　　2.處理去除充填物去凈繼發(fā)齲，重新按正規(guī)操作完成窩洞修復(fù)。

　　（五）充填物折裂、松脫

　　充填物在口腔內(nèi)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后產(chǎn)生折裂或松脫。

　　1.原因

　?。?）洞制備因素：①洞深度不夠或墊底太厚，致充填體太薄，不能承擔(dān)咀嚼壓力而碎裂；②承擔(dān)力區(qū)制備不良；鄰面洞鳩尾峽過(guò)窄過(guò)淺、軸髓線角過(guò)銳、齦壁傾斜而不能承力；③充填體同位不良，如洞口略醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理大于洞底未成盒狀，鄰面洞無(wú)鳩尾固位形，無(wú)鄰面梯形及其他附加同位形。

　?。?）材料制備因素：調(diào)拌中成分比例不當(dāng)，銀汞合金的汞過(guò)多，強(qiáng)度下降，汞過(guò)少，材料易碎。粉液比中粉量加大，材料強(qiáng)度減弱，易碎裂。另外，洞內(nèi)有血、唾液等水分接觸材料，使其性能下降，也可斷裂。

　?。?）填充材料的操作因素：材料未填入洞底倒凹區(qū)而無(wú)固位形使充填體脫落。

　?。?）操作因素引起粘結(jié)修復(fù)體脫落失敗：

　　1）牙面末得到徹底清潔，有軟垢、菌斑、色素等的存在，妨礙酸蝕液作用于釉質(zhì)面，也妨礙粘結(jié)劑與牙面密合。

　　2）酸蝕刻未達(dá)到要求。酸蝕刻前未干燥洞，酸蝕刻液被稀釋，酸蝕刻時(shí)間不夠，導(dǎo)致釉質(zhì)酸蝕刻區(qū)在干燥后并未顯示出白睪色改變。

　　3）牙面未仔細(xì)干燥，尚有水分，占據(jù)脫礦孔隙，妨礙粘結(jié)劑滲人釉柱孔隙內(nèi)，也影響粘結(jié)性能。此項(xiàng)因素對(duì)粘結(jié)影響大，值得特別重視。

　　4）酸蝕刻已達(dá)到要求，但酸蝕刻后的牙面又接觸了唾液（讓患者吐唾液或漱口），迅速形成黏蛋白膜，妨礙樹(shù)脂突與牙齒組織的結(jié)合。

　　5）酸蝕刻后釉柱內(nèi)溶出的鈣未能清洗干凈，脫礦后的釉柱空隙未充分暴露。

　　6）空氣吹千時(shí)，壓縮空氣不潔，噴出含水或油的空氣，污染酸蝕刻區(qū)。

　　7）粘結(jié)劑涂布過(guò)厚，可因收縮過(guò)量而內(nèi)應(yīng)力增大，出現(xiàn)縫隙而導(dǎo)致失敗。

　　8）樹(shù)脂未硬固前移動(dòng)粘結(jié)修復(fù)體，破壞粘結(jié)界面形成。

　　2.處理去除充填物修整洞形，重新按照正規(guī)操作完成窩洞的修復(fù)。去凈粘結(jié)修復(fù)體、重新按照正規(guī)操作要求完成牙體的粘結(jié)修復(fù)。

　　（六）牙體折裂

　　1.原因①牙體缺損較大，出現(xiàn)脆弱牙尖，制洞未處理或修復(fù)時(shí)未能降低驗(yàn)力。②洞制

　　備時(shí)，外形轉(zhuǎn)變處太尖銳，或洞底線角太銳，引起應(yīng)力集中；修復(fù)后牙尖太陡，側(cè)向運(yùn)動(dòng)受力過(guò)大或有咬合高點(diǎn)。③死髓牙，牙體硬組織較脆。出現(xiàn)前兩種情況更易折裂。

　　2.處理①部分折裂可以考慮去除部分充填物后，重新充填，用附加固位或用粘結(jié)修復(fù)；②根據(jù)情況，考慮改用固定修復(fù)；③完全裂至髓室底，可酌情用全冠或帶環(huán)片固定牙冠后，再行牙髓治療；若不適合則只有拔除。