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百年老藥新問題 阿司匹林雖好但須注意副作用

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  阿司匹林于1899年進入臨床使用,年齡比中國的云南白藥還要大(云南白藥創(chuàng)制于1902年),是名副其實的百年老藥。除了最早發(fā)現(xiàn)的解熱、消炎、鎮(zhèn)痛作用外,它用于防治心腦血管疾病也有20多年的歷史,美國FDA于1984年批準(zhǔn)阿司匹林可用于曾經(jīng)發(fā)生過心力衰竭的患者以及某些中風(fēng)和心絞痛患者。

  阿司匹林雖好,也有副作用

  人們已經(jīng)知道阿司匹林可用于防治心腦血管疾病。對于曾經(jīng)有過心臟病發(fā)作和中風(fēng)史的患者,以及確診的冠心病患者,由于研究結(jié)果明顯傾向于阿司匹林治療給患者帶來的獲益超過風(fēng)險,因此在這些患者中使用阿司匹林治療沒有異議。早在1985年,當(dāng)時的美國衛(wèi)生與民眾服務(wù)部部長瑪格麗特?赫克勒(Margaret Heckler),就曾手持一瓶阿司匹林宣布:每天服用一片阿司匹林,有助于預(yù)防第二次心力衰竭。

  但是對于沒有心臟病和心腦血管事件發(fā)作史,卻有此種風(fēng)險的人群,是否應(yīng)該常規(guī)服用阿司匹林,卻是一直有著爭議。在這種情況下,獲益不如在原有心腦血管疾病的患者中那么明顯,獲益與風(fēng)險不再一邊倒,于是爭議就出現(xiàn)了。阿司匹林用于防治心腦血管疾病的機理是它有抗血小板聚集作用,從而預(yù)防血管內(nèi)血栓形成。我們知道血小板的作用是止血,血小板聚集是止血過程中的一個步驟,阿司匹林阻斷了這個過程,就會增加出血的風(fēng)險。

  目前的心血管疾病防治指南推薦將阿司匹林用于中度冠心病風(fēng)險人群的一級預(yù)防,就是推薦已知有一定冠心病風(fēng)險但還沒有患這個病的人通過吃阿司匹林來預(yù)防(現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中三級預(yù)防的概念是:一級預(yù)防是沒病防?。欢夘A(yù)防是指疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療;三級預(yù)防是指疾病后期的治療和康復(fù))。但今年5月30日,英國著名醫(yī)學(xué)《柳葉刀》雜志上發(fā)表了一篇研究論文,該研究對多項有關(guān)阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防和二級預(yù)防的臨床試驗進行了綜合分析。研究結(jié)果指出,阿司匹林用于心腦血管疾病的一級預(yù)防時,可以使非致命性心肌梗死減少1/5,但不能顯著降低中風(fēng)的風(fēng)險;但在不良反應(yīng)方面,出血的風(fēng)險卻增加了1/3.因此,該論文的作者認為,對于無心腦血管疾病的患者,不應(yīng)該推薦使用阿司匹林作為預(yù)防用藥。

  對此,美國心臟學(xué)會發(fā)言人,心血管病專家杰拉德?弗萊徹(Gerald Fletcher)博士有不同意見。他認為目前的指南是合理的,小劑量阿司匹林對出血風(fēng)險小而又有心臟病發(fā)作風(fēng)險的人群,帶來的裨益大于風(fēng)險。

  但無論是否贊同使用阿司匹林用于一級預(yù)防,兩方面的專家都認為,預(yù)防心腦血管疾病,重點應(yīng)放在控制血壓和膽固醇上,控制這些危險因素,要比單純地用阿司匹林來對抗血小板聚集更有意義。對于高血壓患者來說,血壓控制達標(biāo)才是硬道理;而對于膽固醇升高的人來說,首先要考慮的是使用他汀類降脂藥,而不是急著用阿司匹林。

  鑒于這些不同意見的存在,對于每一個具體的患者,可能還是應(yīng)該具體情況具體分析,由經(jīng)治醫(yī)生權(quán)衡利弊,來決定是否需要使用阿司匹林。綜合贊成和反對的兩方面專家意見,可以看出,這場爭論的焦點在于:未發(fā)生心腦血管疾病者,服用阿司匹林造成出血的風(fēng)險和不服用阿司匹林導(dǎo)致發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險,哪個更大。也許將來的臨床研究能夠把這個人群進一步細分,從中找出哪些人適合使用阿司匹林進行一級預(yù)防,哪些人不適合。

  此外,相對于使用藥物來說,通過改變生活方式來預(yù)防心腦血管病是更經(jīng)濟、簡便的途徑,同時其效果也相當(dāng)顯著。北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心的胡大一教授認為,心血管病一級預(yù)防應(yīng)突出強調(diào)改變生活方式,我國現(xiàn)階段應(yīng)尤其突出強調(diào)控?zé)煛?

  對于專家的意見,也許我們應(yīng)該這樣看待:對于某種藥物能否適用于某種特定人群,即使再好的專家,他的觀點也不如一項高質(zhì)量的大規(guī)模臨床研究結(jié)果有說服力;但另一方面我們也應(yīng)該看到,這些臨床研究以及在它們基礎(chǔ)上編撰的臨床診療指南雖有指導(dǎo)作用,但未必能涵蓋所有的患者,也未必能顧及每一位患者之間的具體區(qū)別,這樣,就需要臨床醫(yī)學(xué)專家在最新研究結(jié)果的基礎(chǔ)上,運用他的理論知識和實踐經(jīng)驗來判斷某位具體的患者使用某種藥物是否能夠獲益。這就是醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性所在,也正是高明醫(yī)生的價值所在。

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