一、整理床單位

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　保持床單位清潔，增進患者舒適。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

　　1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、年齡、體重、意識、活動和合作能力，有無引流管、傷口，有無大小便失禁等，采用與病情相符的整理床單位的方法。

　　3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護患者隱私。

　　4.護士協(xié)助活動不便的患者翻身或下床，采用濕掃法清潔并整理床單位。

　　5.操作過程中，注意避免引流管或?qū)Ч軤坷芮杏^察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。與患者溝通，了解其感受及需求，保證患者安全。

　　6.操作后對躁動、易發(fā)生墜床的患者拉好床欄或者采取其他安全措施，幫助患者采取舒適體位。

　　7.按操作規(guī)程更換污染的床單位。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.床單位整潔，患者臥位舒適、符合病情要求。

　　3.操作過程規(guī)范、準(zhǔn)確，患者安全。

　　二、面部清潔和梳頭

　　（一）工作目標(biāo)。

　　使患者面部清潔、頭發(fā)整潔，感覺舒適。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

　　1.遵循節(jié)力、安全的原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛(wèi)生習(xí)慣，選擇實施面部清潔和梳頭的時間。

　　3.按需要準(zhǔn)備用物。

　　4.協(xié)助患者取舒適體位，囑患者若有不適告知護士。

　　5.操作過程中，與患者溝通，了解其需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

　　6.尊重患者的個人習(xí)慣，必要時涂潤膚乳。

　　7.保持床單位清潔、干燥。

　　（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.患者面部清潔，頭發(fā)整潔，感覺舒適。

　　3.患者出現(xiàn)異常情況，護士處理及時。

　　三、口腔護理

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　去除口腔異味和殘留物質(zhì)，保持患者舒適，預(yù)防和治療口腔感染。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

　　1.遵循查對制度，符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者的口腔情況，包括有無手術(shù)、插管、潰瘍、感染、出血等，評估患者的生活自理能力。

　　3.指導(dǎo)患者正確的漱口方法?；?、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔。

　　4.護士協(xié)助禁食患者清潔口腔，鼓勵并協(xié)助有自理能力的患者自行刷牙。

　　5.協(xié)助患者取舒適體位，若有不適馬上告知護士。

　　6.如患者有活動的義齒，應(yīng)先取下再進行操作。

　　7.根據(jù)口腔pH值，遵醫(yī)囑選擇合適的口腔護理溶液，操作中應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度?；杳曰颊呓故冢粚杳?、不合作、牙關(guān)緊閉的患者，使用開口器、舌鉗、壓舌板。開口器從臼齒處放入。

　　8.操作中避免清潔、污染物的交叉混淆；操作前后必須清點核對棉球數(shù)量。

　　（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.患者口腔衛(wèi)生得到改善，粘膜、牙齒無損傷。

　　3.患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

　　四、會陰護理

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　協(xié)助患者清潔會陰部，增加舒適，預(yù)防或減少感染的發(fā)生。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

　　1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者會陰部有無傷口、有無失禁和留置尿管等，確定會陰護理的方法等。

　　3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護患者隱私。

　　4.會陰沖洗時，注意水溫適宜。冬季寒冷時，注意為患者保暖。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.患者會陰清潔。

　　3.患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

　　五、足部清潔

　　（一）工作目標(biāo)。

　　保持患者足部清潔，增加舒適。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

　　1.遵循節(jié)力、安全的原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者的病情、足部皮膚情況。根據(jù)評估結(jié)果選擇適宜的清潔方法。

　　3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，水溫適宜。

　　4.協(xié)助患者取舒適體位，若有不適告知護士。

　　5.操作過程中與患者溝通，了解其感受及需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

　　6.尊重患者的個人習(xí)慣，必要時涂潤膚乳。

　　7.保持床單位清潔、干燥。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.足部清潔。

　　3.患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

　　六、協(xié)助患者進食/水

　　（一）工作目標(biāo)。

　　協(xié)助不能自理或部分自理的患者進食/水，保證進食/水及安全。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

　　1.遵循安全的原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者的病情、飲食種類、液體出入量、自行進食能力，有無偏癱、吞咽困難、視力減退等。

　　3.評估患者有無餐前、餐中用藥，保證治療效果。

　　4.協(xié)助患者進食過程中，護士應(yīng)注意食物溫度、軟硬度及患者的咀嚼能力，觀察有無吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等。

　　5.操作過程中與患者溝通，給予飲食指導(dǎo)，如有治療飲食、特殊飲食按醫(yī)囑給予指導(dǎo)。

　　6.進餐完畢，清潔并檢查口腔，及時清理用物及整理床單位，保持適當(dāng)體位。

　　7.需要記錄出入量的患者，準(zhǔn)確記錄患者的進食/水時間、種類、食物含水量等。

　　8.患者進食/水延遲時，護士進行交接班。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

　　七、協(xié)助患者翻身及有效咳痰

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　協(xié)助不能自行移動的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，預(yù)防并發(fā)癥。對不能有效咳痰的患者進行拍背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

　　1.遵循節(jié)力、安全的原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。翻身前要評估患者的年齡、體重、病情、肢體活動能力、心功能狀況，有無手術(shù)、引流管、骨折和牽引等。有活動性內(nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。

　　3.根據(jù)評估結(jié)果決定患者翻身的頻次、體位、方式，選擇合適的皮膚減壓用具。

　　4.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。

　　5.翻身過程中注意患者安全，避免拖拉患者，保護局部皮膚，正確使用床檔。煩躁患者選用約束帶。

　　6.翻身時，根據(jù)病情需要，給予患者拍背，促進排痰。叩背原則：從下至上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區(qū)，力度適宜。

　　7.護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫(yī)師并處理。

　　8.翻身后患者體位應(yīng)符合病情需要。適當(dāng)使用皮膚減壓用具。

　　（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.臥位正確，管道通暢；有效清除痰液。

　　3.護理過程安全，局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。

　　八、協(xié)助患者床上移動

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　協(xié)助不能自行移動的患者床上移動，保持患者舒適。

　　（二）工作規(guī)范要點。

　　1.遵循節(jié)力、安全的原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。移動前要評估患者的病情、肢體活動能力、年齡、體重，有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。

　　3.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。

　　4.注意患者安全，避免拖拉，保護局部皮膚。

　　5.護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫(yī)師并處理。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.臥位正確，管道通暢。

　　3.護理過程安全，患者局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。

　　九、壓瘡預(yù)防及護理

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　預(yù)防患者發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的患者實施恰當(dāng)?shù)淖o理措施，促進壓瘡愈合。

　　（二）工作規(guī)范要點。

　　1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。

　　2.評估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險程度，采取預(yù)防措施，如定時翻身、氣墊減壓等。

　　3.對出現(xiàn)壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險因素并告知患者/家屬，進行壓瘡治療。

　　4.在護理過程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫(yī)師溝通進行處理。

　　5.與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護理的健康指導(dǎo)。

　　（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險因素，對護理措施滿意。

　　2.預(yù)防壓瘡的措施到位。

　　3.促進壓瘡愈合。

　　十、失禁護理

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　對失禁的患者進行護理，保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

　　1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。

　　2.評估患者的失禁情況，準(zhǔn)備相應(yīng)的物品。

　　3.護理過程中，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護患者隱私。

　　4.根據(jù)病情，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的保護措施，如小便失禁給予留置尿管，對男性患者可以采用尿套技術(shù)，女性患者可以采用尿墊等。

　　5.鼓勵并指導(dǎo)患者進行膀胱功能及盆底肌的訓(xùn)練。

　　6.保持床單位清潔、干燥。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.患者皮膚清潔，感覺舒適。

　　十一、床上使用便器

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　對臥床的患者提供便器，滿足其基本需求。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

　　1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。

　　2.評估患者的生活自理能力及活動情況，幫助或協(xié)助患者使用便器，滿足其需求。

　　3.準(zhǔn)備并檢查便器，表面有無破損、裂痕等。注意保暖，保護患者隱私。

　　4.護理過程中，與患者溝通，詢問患者有無不適主訴，及時處理。

　　5.便后觀察排泄物性狀及骶尾部位的皮膚，如有異常及時處理。

　　6.正確處理排泄物，清潔便器，保持床單位清潔、干燥。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.患者皮膚及床單位清潔，皮膚無擦傷。

　　十二、留置尿管的護理

　　（一）工作目標(biāo)。

　　對留置尿管的患者進行護理，預(yù)防感染，增進患者舒適，促進功能鍛煉。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

　　1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者病情、尿管留置時間、尿液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛　等癥狀。

　　3.按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護患者隱私。

　　4.對留置尿管的患者進行會陰護理，尿道口清潔，保持尿管的通暢，觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等，注意傾聽患者的主訴。

　　5.留置尿管期間，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及時排放尿液，協(xié)助長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓(xùn)練。

　　6.根據(jù)患者病情，鼓勵患者攝入適當(dāng)?shù)囊后w。定期更換尿管及尿袋，做好尿道口護理。

　　7.拔管后根據(jù)病情，鼓勵患者多飲水，觀察患者自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時處理。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.患者在留置尿管期間會陰部清潔，尿管通暢。

　　3.患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

　　十三、溫水擦浴

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　幫助不能進行沐浴的患者保持身體的清潔與舒適。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

　　1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全的原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等，選擇適當(dāng)時間進行溫水擦浴。

　　3.準(zhǔn)備用物，房間溫度適宜，保護患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖。

　　4.保持水溫適宜，擦洗的方法和順序正確。

　　5.護理過程中注意保護傷口和各種管路；觀察患者的反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時應(yīng)立即停止擦浴，給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

　　6.擦浴后觀察患者的反應(yīng)，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。

　　7.保持床單位的清潔、干燥。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.護理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

　　十四、協(xié)助更衣

　　（一）工作目標(biāo)。

　　協(xié)助患者更換清潔衣服，滿足舒適的需要。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

　　1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，安全的原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者病情、意識、肌力、移動能力、有無肢體偏癱、手術(shù)、引流管及合作能力等。

　　3.根據(jù)患者的體型，選擇合適、清潔衣服，保護患者隱私。

　　4.根據(jù)患者病情采取不同的更衣方法，病情穩(wěn)定可采取半坐臥位或坐位更換；手術(shù)或臥床可采取軸式翻身法更換。

　　5.更衣原則是：

　?。?）脫衣方法：無肢體活動障礙時，先近側(cè)，后遠側(cè)；一側(cè)肢體活動障礙時，先健側(cè)，后患側(cè)；

　　（2）穿衣方法：無肢體活動障礙時，先遠側(cè)，后近側(cè)；一側(cè)肢體活動障礙時，先患側(cè)，后健側(cè)；

　　6.更衣過程中，注意保護傷口和各種管路，注意保暖。7.更衣可與溫水擦浴、會陰護理等同時進行。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.護理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

　　十五、床上洗頭

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　保持患者頭發(fā)清潔、整齊，感覺舒適。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

　　1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛(wèi)生習(xí)慣、頭發(fā)清潔度，選擇時間進行床上洗頭。

　　3.準(zhǔn)備用物，房間溫度適宜，選擇合適的體位。

　　4.操作過程中，用指腹部揉搓頭皮和頭發(fā)，力量適中，避免抓傷頭皮。觀察患者反應(yīng)并溝通，了解患者需求。

　　5.注意保護傷口和各種管路。

　　6.清洗后，及時擦干或吹干頭發(fā)，防止患者受涼。

　　7.保持床單位清潔干燥。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.護理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

　　十六、指/趾甲護理

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　保持生活不能自理患者指/趾甲的清潔、長度適宜。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

　　1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。

　　2.告知患者，做好準(zhǔn)備。評估患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛(wèi)生習(xí)慣，指/趾甲的長度。

　　3.選擇合適的指甲刀。

　　4.指/趾甲護理包括：清潔、修剪、銼平指/趾甲。

　　5.修剪過程中，與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚，對于特殊患者（如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者）要特　　別小心；對于指/趾甲過硬，可先在溫水中浸泡10－15分鐘，軟化后再進行修剪。

　　6.操作后保持床單位整潔。

　　（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.護理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

　　十七、安全管理

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　評估住院患者的危險因素，采取相應(yīng)措施，預(yù)防不安全事件的發(fā)生。

　?。ǘ┕ぷ饕?guī)范要點。

　　1.遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全的原則。

　　2.評估住院患者，對存在的危險因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施并向患者進行指導(dǎo)，如跌倒、墜床、燙傷的預(yù)防等。

　　3.根據(jù)評估結(jié)果對患者進行安全方面的指導(dǎo)，囑患者注意自身安全，提高自我防范意識。

　　4.提供安全的住院環(huán)境，采取有效措施，消除不安全因素，降低風(fēng)險。

　?。ㄈ┙Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務(wù)滿意。

　　2.患者住院期間無因護理不當(dāng)造成的不良事件發(fā)生。