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護(hù)理文書的記錄

  一、概述

  醫(yī)護(hù)記錄是醫(yī)院重要的檔案資料,又稱病歷,我國(guó)衛(wèi)生部定名為“病案”。病案是病人就醫(yī)的全部醫(yī)療、護(hù)理記錄,由門診病案和住院病案兩部分組成。門診病案包括首項(xiàng)、副頁(yè)、各種檢查報(bào)告單。住院病案包括①醫(yī)療記錄,是醫(yī)生采集病史和檢查、診治的記錄,有醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄等。②護(hù)理記錄,是護(hù)士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施,有體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、特別護(hù)理記錄單、護(hù)理交班記錄、責(zé)任制護(hù)理記錄等。③檢驗(yàn)記錄,是各種檢驗(yàn)的報(bào)告單和診斷性檢查的報(bào)告單,有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報(bào)告單,以及內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)報(bào)告單等。④各種證明文件,有病員所在單位的有關(guān)證明、住院通知單、病危通知單等。

  (一)醫(yī)療文件的意義

  1.診斷治療護(hù)理的依據(jù) 病案是醫(yī)務(wù)人員臨床初中的原始記錄文件,完整的病案記錄是診斷、治療、護(hù)理的重要依據(jù)。當(dāng)病人出現(xiàn)危急情況,或再次入院治療時(shí),都需要根據(jù)既往的病案資料加以綜合判斷分析,才能作出正確的處理。

  2.教學(xué)科研的重要資料 完整的病案資料是醫(yī)學(xué)和護(hù)理教學(xué)的重要教材,也是開展科研工作的重要資料。

  3.醫(yī)院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平,它既是醫(yī)院管理的重要信息,又是考核醫(yī)護(hù)人員的參考資料。

  4.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄 病案資料是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄,可提供防病治病和流行病學(xué)的調(diào)查。

  5.法律的證明文件 完整的病案資料具有重要的法律作用。凡屬傷殘?zhí)幚?、醫(yī)療糾紛等一些政治部門的訴訟案件,其調(diào)查處理的過(guò)程都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷,以明確醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士等有關(guān)人員有無(wú)法律責(zé)任。

 ?。ǘ┎“傅臅鴮懸?

  1.記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完善,內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要,醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切。

  2.用紅、藍(lán)鋼筆書寫,眉欄、頁(yè)碼必須填寫完整,記錄者簽上全名以明確職責(zé)。

  3.文句通順、字體清楚端正,不得涂改,剪貼,或?yàn)E用簡(jiǎn)化字。

  二、醫(yī)囑與處理

  醫(yī)囑是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護(hù)理等具體措施,是護(hù)士完成診治計(jì)劃查核的依據(jù);由醫(yī)生開寫,醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。

 ?。ㄒ唬┽t(yī)囑的內(nèi)容

  醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名,護(hù)理常規(guī),護(hù)理級(jí)別,飲食,臥位,隔離種類,藥物治療及其它治療(藥物治療應(yīng)寫明藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間;手術(shù)治療應(yīng)寫明手術(shù)時(shí)間,麻醉種類、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥等),特殊檢查與化驗(yàn),醫(yī)生簽名等。

 ?。ǘ┽t(yī)囑的種類

  1.長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以上,當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。

  2.臨時(shí)醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以內(nèi),只執(zhí)行一次。應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行,有的須立即執(zhí)行。

  3.備用醫(yī)囑 分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn)和臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos)。

  (1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以上,無(wú)停止醫(yī)囑一直有效;需要時(shí)使用。如氧氣吸入prn.有的長(zhǎng)期備用醫(yī)囑必須說(shuō)明每次用藥的間隔時(shí)間,如哌替啶50mg im q6h prn.

 ?。?)臨時(shí)備用醫(yī)囑 必要時(shí)用,僅在12小時(shí)內(nèi)有效,過(guò)期尚未執(zhí)行即失效。如杜冷丁50mg im sos.。

 ?。ㄈ┡c醫(yī)囑有關(guān)的記錄表格與書寫要求

  1.醫(yī)囑本(見附錄)醫(yī)囑本由醫(yī)囑單裝訂而成。是病人疹療、護(hù)理措施的準(zhǔn)確記錄。病區(qū)內(nèi)每一醫(yī)療小組病人共用一本,或分“日間醫(yī)囑本”與“夜間醫(yī)囑本”,或分“長(zhǎng)期醫(yī)囑本”與“臨時(shí)醫(yī)囑本”。

  (1)每晨交班前由辦公室護(hù)士用藍(lán)筆寫“日間醫(yī)囑×年-×月-×日由晚班護(hù)士用紅筆寫”夜間醫(yī)囑×年-×月-×日“。

 ?。?)所有醫(yī)囑均由醫(yī)生直接書寫,并簽名方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑,但護(hù)士必須復(fù)誦一遍, 確認(rèn)無(wú)誤,方可執(zhí)行,事后仍須由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑,執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。

 ?。?)兩項(xiàng)醫(yī)囑之間不得留有。寫錯(cuò)或取消醫(yī)囑時(shí),不能任意涂改,應(yīng)在該醫(yī)囑后用紅筆寫“作廢”二字。

 ?。?)護(hù)士執(zhí)行或抄寫醫(yī)囑,以及對(duì)尚未執(zhí)行或須次日?qǐng)?zhí)行的醫(yī)囑,均須在相應(yīng)醫(yī)囑前做標(biāo)記,避免遺漏。醫(yī)囑前打鉤標(biāo)記的順序、大小要規(guī)范,不能超格、涂改。

 ?。?)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)制度。醫(yī)囑須每日進(jìn)行核對(duì),核對(duì)醫(yī)囑者用紅筆簽名于最后一條醫(yī)囑“核對(duì)者”一格內(nèi);每班護(hù)士必須核對(duì)上一班護(hù)士已處理的醫(yī)囑,并用紅筆簽名于下一格,每周應(yīng)進(jìn)行總核對(duì)。

 ?。?)日間醫(yī)囑結(jié)束,用紅筆劃兩條斜線,夜間醫(yī)囑結(jié)束用藍(lán)筆劃兩條斜線。斜線間距要統(tǒng)一,斜線上下占兩格,以示分隔。

 ?。?)醫(yī)囑本用完后需保存一年,以備查用。

  2.醫(yī)囑記錄單(見附錄)醫(yī)囑記錄單是病人住院期間全部醫(yī)囑的記錄,為病歷的組成部分。它不僅是重要的參考資料,也是入帳收費(fèi)的憑據(jù),應(yīng)長(zhǎng)久保留。

  醫(yī)囑記錄單有“長(zhǎng)期醫(yī)囑”和“臨時(shí)醫(yī)囑”兩欄,按醫(yī)囑開寫順序轉(zhuǎn)抄,兩欄的日期應(yīng)對(duì)齊。

  醫(yī)囑及執(zhí)行治療時(shí)間的寫法,以24小時(shí)計(jì),如上午7時(shí)寫作7:00,中午12時(shí)寫作12:00,午夜12時(shí)寫作24:00,午夜12時(shí)5分,則寫作第二天的日期,時(shí)間為0:05.

  長(zhǎng)期住院病人醫(yī)囑記錄單頁(yè)數(shù)超過(guò)3張,必須整理醫(yī)囑(外科系統(tǒng)及內(nèi)科搶救病人可酌情6張整理一次),其方法;在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)用藍(lán)筆寫明整理以上醫(yī)囑及日期、時(shí)間,并在其下劃一紅線,將未停止的醫(yī)囑按原先寫的順序抄于紅線下面的長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)。如有空格應(yīng)用紅筆 從左到右頂格劃一斜線。

  3.執(zhí)行單(本)包括注射單、服藥單、護(hù)理單、飲食單等。其內(nèi)容抄自長(zhǎng)期醫(yī)囑,是護(hù)士工作的依據(jù)。

 ?。?)按性質(zhì)將長(zhǎng)期醫(yī)囑分別抄至注射、服藥、護(hù)理、飲食單。未注明用法的醫(yī)囑,均屬于口服給藥范疇。

 ?。?)按床號(hào)順序抄寫,兩床間隔3-5行以便增刪。

 ?。?)床號(hào)、藥液濃度、劑量、夜間執(zhí)行時(shí)間均須用紅筆書寫。

  (4)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間按24 小時(shí)計(jì)算安排,如為1/日,寫8;2/日寫8-16;3/日寫8-12;4/日,寫8-12-16-20;1/8h,寫成8-16-24;1/6h,寫8-14-20-2;1/晚,寫20;1/隔日, 寫8/雙日或8/單日。

 ?。?)飲食單每個(gè)病人一份,通知營(yíng)養(yǎng)室配膳后,按床號(hào)順序排序,病區(qū)集中保管。

 ?。ㄋ模┽t(yī)囑的處理方法

  處理原則 先急后緩,先執(zhí)行后抄寫。即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑,再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑,最后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上。

  1.臨時(shí)醫(yī)囑 執(zhí)行時(shí)在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用鉛筆畫對(duì)等鉤,注明執(zhí)行時(shí)間并簽名;執(zhí)行后將醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)、寫上執(zhí)行時(shí)間并簽名,在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等鉤。

  尚未執(zhí)行或須次日?qǐng)?zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑,應(yīng)在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用鉛筆畫“△”并在護(hù)理交班記錄上注明,執(zhí)行后擦去鉛筆“△”按臨時(shí)醫(yī)囑處理,執(zhí)行時(shí)間的寫法為時(shí)間/日期,如7:20/4-30.

  2.長(zhǎng)期醫(yī)囑 將其分別抄至執(zhí)行單上,每項(xiàng)醫(yī)囑處理后,立即在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對(duì)等鉤;將已處理過(guò)的醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi),在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等鉤。

  3.備用醫(yī)囑

 ?。?)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理,須注明每次用藥的間隔時(shí)間,護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄,供下一班參考。

 ?。?)臨時(shí)備用醫(yī)囑 12小時(shí)內(nèi)有效。也有以日間和夜間備用醫(yī)囑之分,即日間備用醫(yī)囑僅于日間有效,若日間未用則下午7時(shí)失效,夜間備用醫(yī)囑僅于夜間有效,若夜間未用至次日晨7時(shí)后失效。注銷時(shí)由護(hù)士在醫(yī)囑后用紅筆寫“未用”;執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理。

  4.停止醫(yī)囑 在有關(guān)執(zhí)行單或小卡片該醫(yī)囑上劃一紅線,寫明停止日期,以示注銷(飲食單上不劃線,只需在原飲食種類下續(xù)寫新開飲食,則表示原飲食已作廢,執(zhí)行新開飲食),并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對(duì)等鉤;在醫(yī)囑記錄單長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫明停止日期和時(shí)間,并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等鉤。

  5.手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑 將各執(zhí)行單原有醫(yī)囑上劃一紅線,并寫明日期,在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對(duì)等鉤;在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)寫明日期、時(shí)間、原因,并在其下劃一紅線,表示以前醫(yī)囑全部作廢,在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等鉤。

  6.出院、轉(zhuǎn)院、死亡醫(yī)囑 將執(zhí)行單上所有醫(yī)囑劃紅線注銷,寫明日期、在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對(duì)等鉤;在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)寫明日期、時(shí)間、原因,在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等鉤。

  7.執(zhí)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑,試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性反應(yīng),在該醫(yī)囑后打括號(hào)、用紅筆在括號(hào)內(nèi)寫“+”;陰性反應(yīng),用藍(lán)筆在括號(hào)內(nèi)寫“Ο”表示。轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑記錄單臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)也應(yīng)標(biāo)明其試驗(yàn)結(jié)果,對(duì)陽(yáng)性反應(yīng)者應(yīng)在其病歷夾左上方用紅筆標(biāo)明對(duì)××藥物過(guò)敏。長(zhǎng)期醫(yī)囑須在試驗(yàn)結(jié)果陰性后轉(zhuǎn)抄。

  三、特別護(hù)理記錄

  特別護(hù)理記錄(見附錄)常用于危重、搶救、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情變化者。特護(hù)終止后將特護(hù)記錄單按頁(yè)數(shù)順排歸入病案永久保存。

 ?。ㄒ唬┯涗泝?nèi)容

  1.病情動(dòng)態(tài) 生命體征、病情變化、癥狀、主訴等。

  2.入出液量

  入量:飲食種類及量、輸液、輸血、飲水量等。

  出量:尿、糞便、嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液等。

  3.藥物治療與護(hù)理措施 注明用藥劑量、方法 、時(shí)間及治療護(hù)理后的反應(yīng)。

  4.病情小結(jié) 包括生命體征,病情變化及其時(shí)間,癥狀,處置,效果,護(hù)理措施,注意事項(xiàng),簽名。

  (二)記錄方法

  1.用藍(lán)筆填寫眉欄各項(xiàng)空白及頁(yè)數(shù)。

  2.上午7時(shí)至下午7時(shí)用藍(lán)筆記錄,下午7時(shí)至次晨7時(shí)用紅筆記錄。

  3.入了液量每12小時(shí)用藍(lán)筆作一小結(jié),每24小時(shí)用紅筆作一總結(jié),并記錄于體溫單上。

  4.病情小結(jié)于交班前完成,對(duì)病故者應(yīng)有死亡小結(jié)。

  四、病區(qū)值班報(bào)告

  病區(qū)值班報(bào)告由辦公室護(hù)士或值班護(hù)士對(duì)病區(qū)內(nèi)病人在本班的動(dòng)態(tài))指病人流動(dòng)情況、新病人、危重病人的病情變化等),所做的書面交班。使接班護(hù)士能簡(jiǎn)要地了解病人情況、需要注意和應(yīng)該準(zhǔn)備的事項(xiàng),以便進(jìn)行工作。病區(qū)值班報(bào)告保存一年。

  (一)書寫要求

  1.必須認(rèn)真負(fù)責(zé),深入病室,在全面了解病人身心情況,掌握重點(diǎn)病情動(dòng)態(tài)和治療效果的基礎(chǔ)上,于交班前書寫醫(yī)學(xué)教,育網(wǎng)|搜集整理。

  2.日班用藍(lán)筆書寫,晚、夜班用紅筆書寫。

  3.姓名下寫診斷;凡出院、轉(zhuǎn)出、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重及死亡者在診斷項(xiàng)下以紅筆注明;每個(gè)病人的報(bào)告之間空一行。

  (二)書寫順序

  1.填寫眉欄各項(xiàng) 病區(qū)、日期、原有病員數(shù),新入、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、危重、手術(shù)、分娩、死亡、病員數(shù),現(xiàn)有病員數(shù),無(wú)入院者寫0,不能寫“/”。

  2.減員 出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科(寫明原因、去向及離開的時(shí)間)死亡(簡(jiǎn)要交待病情變化,搶救經(jīng)過(guò)及呼吸心跳停止時(shí)間)。

  3.增員 入院、轉(zhuǎn)入(注明入病區(qū)時(shí)間,由何科、何院轉(zhuǎn)入)。

  4.本班重點(diǎn)病人 手術(shù)、分娩、危重、異常情況,病情突變或特殊治療的病人。

  5.預(yù)備工作交待 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、待行的特殊治療、留取標(biāo)本及其它需要完成的事項(xiàng),按床號(hào)順序記錄在“特殊記事”欄內(nèi)。

  6.頁(yè)數(shù)、簽名。

 ?。ㄈ鴮憙?nèi)容

  1.新入院病員應(yīng)報(bào)告 生命體征測(cè)量時(shí)間、結(jié)果、入院時(shí)間,主訴,發(fā)病經(jīng)過(guò),進(jìn)行何治療,目前病情,入院后觀察、處理及效果,須繼續(xù)觀察的重點(diǎn)內(nèi)容及注意事項(xiàng)。

  2.手術(shù)病人應(yīng)報(bào)告 手術(shù)名稱,麻醉情況, 術(shù)中經(jīng)過(guò),回病室及清醒時(shí)間,生命體征,各種引流管是否通暢,引流液的性質(zhì)及量,傷口敷料有無(wú)滲血、脫落,有無(wú)排尿排氣,鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況,效果及注意事項(xiàng)。

  對(duì)于預(yù)備手術(shù)病人應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備情況,包括心理狀態(tài)、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、各種藥物試驗(yàn)和術(shù)前用藥。

  3.產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告 胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口和惡露情況。

  4.危重病人和有異常情況、特殊治療的病人應(yīng)報(bào)告 生命體征、神志、瞳孔、重要病情變化;給予的治療、搶救、護(hù)理措施及反應(yīng);下一班應(yīng)重點(diǎn)觀察和待完成的事項(xiàng)。

  5.病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)均應(yīng)作好記錄并交班。

  6.中西醫(yī)結(jié)合治療的病人,應(yīng)書寫中西醫(yī)護(hù)理報(bào)告。

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