1.應(yīng)用原則：①及時(shí)有效地記錄（要求在當(dāng)班內(nèi)做出評(píng)估）。②真實(shí)、可靠、簡(jiǎn)明扼要。③文筆通暢，應(yīng)用醫(yī)學(xué)專用術(shù)語。④字跡清晰，無錯(cuò)別字、無涂改。⑤無漏項(xiàng)、無剪貼。⑥記錄者簽全名。

　　2.使用方法：首先，注意詢問病史：詢問病史是護(hù)士與病人相互交流的好機(jī)會(huì)。應(yīng)著重于詢問病人從發(fā)病到入院前出現(xiàn)的各種健康問題的反應(yīng)。在詢問病史前做好自我介紹，包括介紹自己的姓名，介紹此次詢問的目的及大約所需時(shí)間，以取得病人的合作和信任。然后護(hù)士準(zhǔn)備好需要了解的提綱，引導(dǎo)病人按順序講出來。一般從主訴開始再引向過去史、家庭史、文化、心理、社會(huì)方面情況，尤其要注意病人的生活、工作環(huán)境與條件，以及人際關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等。這些生活中發(fā)生的各種事件，可能會(huì)引起病人的情緒變化，而情緒變化總是伴隨著相應(yīng)的生理反應(yīng)，也就是說，社會(huì)因素將以其刺激的特殊性和強(qiáng)度，影響個(gè)體的心理，而心理的反應(yīng)性和易感性又會(huì)通過所面臨的刺激情景的認(rèn)知、評(píng)價(jià)以及應(yīng)對(duì)能力而影響人們的身心健康，所以在收集病人資料時(shí)，要注意病人的心理、社會(huì)狀況，以了解病人對(duì)所患疾病的心理適應(yīng)程度，這些對(duì)護(hù)理診斷、問題的提出以及護(hù)理措施的制定都是十分重要的。

　　其次，做好護(hù)理體檢：體檢的方法是從頭到足式，區(qū)別正常與異常，以生活能否自理、肢體活動(dòng)度、感知為重點(diǎn)，要求護(hù)士以護(hù)理為焦點(diǎn)，找出支持護(hù)理診斷的陽性體征。

　　通過詢問病史及做護(hù)理體檢進(jìn)行資料分析，并確定病人的幾個(gè)問題。①目前及過去的健康狀況。②目前與過去的心理特征。③對(duì)目前疾病狀態(tài)的反應(yīng)。④對(duì)治療、護(hù)理的反應(yīng)。⑤確定病人潛在性危險(xiǎn)因素醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理。

　　根據(jù)所收集資料的線索做出判斷，記錄在入院評(píng)估表上，并訂出相應(yīng)的護(hù)理措施，然后按照這些措施實(shí)施護(hù)理活動(dòng)。