湯以恒

　　文章發(fā)表于：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部---健康報(bào)　2010年6月21日第七版

　　2010年臨床實(shí)踐技能考試分為三站：第一站為病史采集、病歷分析，以及職業(yè)素質(zhì)，第二站為操作，第三站為心肺聽診、心電圖、X線及去年新增加的CT、B超和實(shí)驗(yàn)室檢查等。

　　在這三站中，以第一站和第二站得分最為容易。對(duì)于一路堅(jiān)持認(rèn)真復(fù)習(xí)的考生而言，這兩站加起來一般就可達(dá)到及格，已足夠通過考試，而最后一站內(nèi)容雜，分值小，比較容易失分，對(duì)于基礎(chǔ)一般的考生，不建議大家在最后一站花過大的精力。

　　本文將為各位考生梳理實(shí)踐技能考試三站各自的特點(diǎn)，并結(jié)合作者多年來在醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)從事醫(yī)考培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)各站考試的答題技巧，以饗讀者。

　　第一站

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　　病史采集題是根據(jù)大綱要求的病癥綜合起來的，一般有50多道題讓考生抽?；卮鸷苡屑记桑谶M(jìn)行任何癥狀的采集都應(yīng)用以下“公式”，即可得80%的分值。

　　1.問病史：包括病因、誘因、主要癥狀的特點(diǎn)、伴隨癥狀和全身狀態(tài)以及診療經(jīng)過這5部分。無論什么主訴，大家都一定要嚴(yán)格按照這5個(gè)方面來采集病史。多數(shù)考生容易遺忘的是診療經(jīng)過這一項(xiàng)，其實(shí)診療經(jīng)過幾乎不管什么主訴，要寫的內(nèi)容都是一樣的，請(qǐng)大家務(wù)必不要遺漏。

　　2.相關(guān)病史：包括既往史、個(gè)人史、家族史、藥物過敏史和手術(shù)史，這幾項(xiàng)也幾乎是送分題。一定要心平氣和的全面的寫出來。

　　3.圍繞主訴來詢問：?jiǎn)慰恳粋€(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：26歲，男性，發(fā)熱伴有咳血，則結(jié)核的可能性較大；而同樣的癥狀若是發(fā)生在57歲男性身上，則首先考慮為肺癌，兩者采集病史的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識(shí)積累的。

　　但，無論什么主訴，采集病史時(shí)若按照上面的方式，不遺漏重要項(xiàng)目，則拿到80%以上的分?jǐn)?shù)應(yīng)該沒有問題。

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　　重點(diǎn)要注意三點(diǎn)：診斷、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。

　　1.診斷：一定要寫全，要主次有序。

　　第一診斷錯(cuò)誤者很少，但第二診斷，如高血壓分級(jí)、分危險(xiǎn)組，糖尿病分1型2型，心絞痛分型等次要診斷寫全的很少。

　　2.診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。一般情況下，只要把題中提供的病史全抄即可。

　　3.鑒別診斷：鑒別診斷需要平時(shí)的知識(shí)積累。圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種。

　　4.進(jìn)一步檢查：主要還是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫無疑問的，但是血象，電解質(zhì)中的鈣也是衡量疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。有沒有繼發(fā)的器官損害也要看肝、腎功能、ECG.

　　需要注意的是：采點(diǎn)給分是所有判卷的原則，所以考生一定要把最重要的寫在最前面，因?yàn)樗欢ㄊ欠种底罡叩模彩窃u(píng)卷人在找的得分點(diǎn)。

　　5.治療：重點(diǎn)寫治療原則，不用涉及具體劑量。

　　第二站

　　（一） 體格檢查：

　　根據(jù)參加醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)學(xué)員的網(wǎng)上調(diào)查結(jié)果來看，這部分一般考生都準(zhǔn)備得比較充分，也應(yīng)是我們拿分的關(guān)鍵。重點(diǎn)固然是心、肺和腹部視、觸、叩、聽診，但一般檢查也要注意，尤其是細(xì)節(jié)。比如檢查呼吸時(shí)要注意讓處于患者未意識(shí)到的狀態(tài)；測(cè)量血壓時(shí)要注意檢查血壓計(jì)，看是否已打開。

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　　技能操作，首先必須克服緊張心理，除牢固掌握知識(shí)外，更需要提前適應(yīng)考場(chǎng)氣氛，提前了解試題的提問方式。下面，我們結(jié)合一個(gè)例題了解操作考核的方式。

　　如：闌尾炎傷口換藥（總分22分）

　　評(píng)分細(xì)則包括：

　?。?）取、開換藥包正確（4分）

　?。?）戴無菌手套（5分）

　　打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。（2分）

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）

　　（3）傷口處理正確（5分）

　　先用手取下外層敷料（不用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料，與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去

　　（4）覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長(zhǎng)度適中（3分）

　?。?）整個(gè)換藥過程操作流暢正確（3分）。

　?。?）提問：闌尾炎手術(shù)區(qū)消毒范圍（2分）

　　通過本病例，大家可以體會(huì)到，無論你抽到什么操作，開換藥包、戴手套、基本消毒措施這三個(gè)環(huán)節(jié)就已經(jīng)占了大部分分?jǐn)?shù)。因此，不要因?yàn)槌榈揭粋€(gè)自己感覺難得操作而過度緊張，許多操作都有共通的環(huán)節(jié)，可以讓大家得到一個(gè)最基本的分?jǐn)?shù)。請(qǐng)務(wù)必保證這個(gè)基本分。

　　第三站

　　第三站考試為機(jī)考，包括聽診、心電、X線以及2009年新增的CT、實(shí)驗(yàn)室檢查和B超。心肺聽診部分，每年丟分最多，建議考生佩戴耳機(jī)反復(fù)練習(xí)。心電圖和X線片基本固定不變。對(duì)臨床工作人員來說，這站考試的難度相對(duì)較大，但是，本站考試的分?jǐn)?shù)相對(duì)較低，尤其是新增的B超和CT內(nèi)容所占分值更少，共要求掌握的為9種疾病，不主張考生花費(fèi)過多精力。在時(shí)間不夠的情況下可以強(qiáng)化記住疾病的典型影像特點(diǎn)。

　　一、聽診的復(fù)習(xí)：因在考試中都會(huì)有聽診的導(dǎo)向，只有將鼠標(biāo)放置在正確的聽診部位上聽診音才會(huì)出現(xiàn)，所以，掌握疾病的正確聽診部位就尤為的重要。

　　二、分析X線照片時(shí)，首先應(yīng)辨別是否正常，而后才能提出異常征象。例如肺內(nèi)大片致密影，密度均勻一致，邊緣模糊，如果鄰近組織向患側(cè)移位，則可能是肺不張，如無移位，則可能是肺炎。有些X線征象具有特征性，例如骨折、氣胸、龕影、結(jié)石等等。

　　三、心電圖分析：關(guān)鍵是要熟記正常心電圖的特征，各個(gè)波形和段的臨床意義，然后才能掌握病態(tài)心電圖的特征性表現(xiàn)。心電圖是絕大多數(shù)考生的短板，如果時(shí)間有限，不建議大家鉆牛角尖，因?yàn)檫@部分分值很低。

　　四、實(shí)驗(yàn)室檢查：要求掌握19個(gè)項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室檢查，常規(guī)檢查的正常值一般大家都掌握的比較好，需要注意的是腦脊液常規(guī)及生化檢查、骨髓常規(guī)檢查結(jié)果判定，血?dú)夥治鰧?duì)于大部分的同學(xué)來說也是難點(diǎn)。只有記住正常值，才能對(duì)異常的結(jié)果做出判斷。

　　五、B超和CT為本站考試的難點(diǎn)，其實(shí)看清大綱就知道，B超要求掌握的為肝硬化、急性膽囊炎和腎結(jié)石3個(gè)疾病，大家掌握肝臟、膽囊和腎的正常圖片，如果考試一看是哪個(gè)部位就可以直接選擇是什么病了。CT也是同理，大綱要求的6個(gè)病中，有三個(gè)是腦部病變，CT斷層中，顱腦是比較容易分辨出來的。掌握了正常的圖片，那在該部位發(fā)生的疾病就跑不出大綱要求的這些內(nèi)容，同時(shí)了解病變的典型特征，在考試中就會(huì)容易做出判斷。