一、概述

　　1998年6月26 日通過的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，明確規(guī)定“國家實行醫(yī)師資格考試制度”。

　　我國自1999年開始實施醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試采用了理論知識考試和臨床技能考試二種方式。臨床技能考試選用經(jīng)過改良的多站考試法。醫(yī)師資格鑒定：由國家授權(quán)對醫(yī)科畢業(yè)生進行以授予醫(yī)療執(zhí)照為目的的醫(yī)學(xué)考試。如我國進行的由國家醫(yī)學(xué)考試中心承擔(dān)的我國醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試。

　　考試評價范圍：

　　認(rèn)知領(lǐng)域（知識）-理論考試，筆試

　　精神運動領(lǐng)域（技能）-技能操作，操作、口試或筆試

　　情感領(lǐng)域（態(tài)度）-難以量化，口試或試演（今年起增加情感領(lǐng)域試題，即醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核）

　　二、臨床技能考試的范圍、 原則及方法

　　醫(yī)生的臨床能力，應(yīng)包括為進行臨床實踐所必須的一般技能和為完成某種特定臨床工作所必須的特殊技能。臨床能力的評價應(yīng)著重于非認(rèn)知領(lǐng)域的行為。是在系統(tǒng)觀察的基礎(chǔ)上對個人為完成臨床實踐所必需的能力進行測量。

　?。ㄒ唬┡R床技能考試的范圍

　　WHO專家委員會認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育中非認(rèn)知領(lǐng)域的行為包括9項：

　　1．采集病史，向病人提出各種問題的技能；

　　2．進行體格檢查的技能；

　　3．使用各種實驗室和醫(yī)療器械進行診斷和治療技能；

　　4．對患者進行觀察和處理的技能；

　　5．認(rèn)識對病人應(yīng)負(fù)的醫(yī)療責(zé)任；

　　6．關(guān)心和考慮病人及家屬；

　　7．與同事有效的合作與共事能力；

　　8．醫(yī)療上各種措施的應(yīng)用及其限制性認(rèn)識；

　　9．調(diào)查研究和繼續(xù)教育的愿望和能力；

　　我國衛(wèi)生部在1985年針對實習(xí)醫(yī)生臨床能力考核列出臨床技能評價的項目共8項：

　　1．采集和書寫病史的能力

　　2．實施全面體格檢查的能力

　　3．做出診斷的能力

　　4．制定治療計劃的能力

　　5．臨床操作的能力

　　6．言語表達能力

　　7．自學(xué)能力

　　8．工作態(tài)度

　　綜合以上，臨床技能考試基本應(yīng)包括以下四方面：

　　1．采集病史，體格檢查，接待病人，職業(yè)行為道德 等；

　　2．診斷性檢查的應(yīng)用及其結(jié)果的解釋，如

　　心電圖、X線檢查、超聲檢查等；

　　3．病例分析及診斷技能；

　　4．提出診斷計劃、治療決策的技能；

　?。ǘ┡R床技能考試的原則

　　1．實踐性原則：應(yīng)盡可能結(jié)合臨床診療操作實際進行。

　　2．客觀性原則：考試要客觀、公平、可靠。

　　3．保護性原則：注意對病人的保護性醫(yī)療，取得病人的支持與理解。

　?。ㄈ┡R床技能的考試方法

　　1．臨床綜合考試法：

　　主考人-病人-應(yīng)試者：直接完成病史采集和體格檢查；診斷、治療決策及主考人當(dāng)場提問口試等優(yōu)：直觀、針對性強、實用性強缺：難以達到標(biāo)準(zhǔn)化考試環(huán)境、病例選擇困難

　　2．病人處理程序考試法：

　　主考人-紙面模擬-應(yīng)試者：模擬完成病史采集和體格檢查；診斷、治療決策及主考人當(dāng)場提問口試等。

　　優(yōu)：客觀、無病例限制、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化

　　缺：理論化、對于臨床實踐技能考核可能不全面

　　3．標(biāo)準(zhǔn)化病人考試：

　　主考人-模擬病人-應(yīng)試者：通過模擬病人完成病史采集和體格檢查；診斷、治療決策及主考人當(dāng)場提問口試等。

　　4．客觀結(jié)構(gòu)臨床考試（多站考試法）：

　　分站考核（主考人-模擬病人-應(yīng)試者）：按考試內(nèi)容分類，設(shè)若干考站，如采集病史+身體檢查技能，臨床實際操作，診斷性檢查結(jié)果判讀等。應(yīng)試者在指定的時間內(nèi)，在預(yù)先設(shè)定的若干考站內(nèi)（可以是數(shù)個病人，或數(shù)個臨床問題）進行臨床技能測試的方法。

　　以上兩種方法均系基于標(biāo)準(zhǔn)化病人而設(shè)計的臨床能力考試方法。

　　主要優(yōu)點：可考核范圍廣：包括臨床基本技能，基本操作，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等；考試客觀性高（標(biāo)準(zhǔn)化考核表）；病人標(biāo)準(zhǔn)化

　　不足之處：標(biāo)準(zhǔn)化病人和評估者需嚴(yán)格訓(xùn)練，存在標(biāo)準(zhǔn)化病人差異，多站測試內(nèi)容分離，缺乏完整性，同時費用較高。

　　三、醫(yī)師資格考試實踐技能 考試的思路與方法

　　《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定“國家實行醫(yī)師資格考試制度”，我國自1999年開始實施醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試。我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試采用了理論知識考試和臨床技能考試二種方式。理論考試采用多選題形式的綜合筆試，臨床技能考試選用了經(jīng)過改良的多站考試法。

　　（一）執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的特點 及設(shè)計思路

　　考試對象：大學(xué)、大學(xué)專科及中等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)一年的醫(yī)師

　　考試性質(zhì)：是一個入門考試

　　總體設(shè)計：執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理醫(yī)師應(yīng)掌握的最基本的臨床技能

　　命題原則：系基本要求，病例選擇是各科常見疾病問題

　　考試范圍：不分專業(yè)，強調(diào)臨床基本操作技能

　　臨床專業(yè)主要包括五部分：

　　病史采集（測試項目17項）

　　病例分析（測試病種29項）

　　體格檢查（測試項目20項）

　　基本操作技能（20項）

　　輔助檢查結(jié)果判讀（心電圖11項，X線片12項，實驗室檢查結(jié)果判讀20項）

　　一、體格檢查1（兩位考生互相檢查不同項目，例：甲給乙檢查血壓，乙給甲檢查眼，依次類推）測試項目21項：

　　(一)一般檢查（小項目）

　　1、血壓（間接測量法）（6分）

　　(1)檢查血壓計（1分）；

　　關(guān)健：先檢查水銀柱是否在“0”點。

　　(2)肘部置位正確（1分）；

　　肘部置于心臟同一水平。

　　(3)血壓計氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（1分）；

　　氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2～3cm，肱 動脈表面。

　　(4)聽診器胸件放置部位正確（1分）；

　　胸件置于肱動脈搏動處（不能塞在氣袖下）。

　　(5) 測量過程流暢，讀數(shù)正確（2分）；

　　向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。

　　考官可復(fù)測一次，了解考生測定血壓讀數(shù)是否正確。

　　2、眼（眼球運動、對光反射）（6分）

　　(1)眼球運動檢查方法正確（2分）；

　　檢查者置目標(biāo)物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30～40cm，囑病人頭部不動，眼球隨目標(biāo)物方向移動，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個方向的順序進行。

　　(2)對光反射（間接、直接）檢查方法正確（2分）；

　　①直接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（1分）。

　?、陂g接對光反射是指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大。間接對光反射檢查時，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對光反射（1分）。

　　(3)眼球震顫檢查方法正確（2分）。

　　囑被檢查者頭部不動，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運動數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運動。

　　3、淺表淋巴結(jié)（6分）

　　(1)頸部淋巴結(jié)檢查（2分）

　　檢查時，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。

　　(2)腋窩淋巴結(jié)檢查（1分）

　　檢查腋窩時面對被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者前臂稍外展，以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩兩側(cè)由淺及深至腋窩頂部。

　　(3)鎖骨上淋巴結(jié)檢查（1分）

　　被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，檢查者用左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

　　(4)腹股溝淋巴結(jié)檢查（1分）

　　被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側(cè)，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右腹股溝對比檢查。

　　(5)觸及淋巴結(jié)時能表述部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化等八項）（1分）

　　能講出四項的，可得1分；僅講出2項者，得0.5分。

　　4、頸部（甲狀腺觸診、氣管觸診）（6分）

　　(1) 甲狀腺觸診手法正確（3分）；

　?、?甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊（1分）。

　?、?甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。

　?、?后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。

　　在②③檢查方法中可以任選一種，操作正確者得2分，如：

　　在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動作的，應(yīng)扣1分。

　　(2)能表述甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面光滑或有無結(jié)節(jié)、壓痛感等（1分）

　　(3)檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達氣管正中或偏移（2分）。

　　檢查時讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。

　　5、外周血管檢查（6分）

　　(1)脈搏：測試脈率、脈律方法正確（2分）；

　　檢查者以示指、中指，環(huán)指指腹平放于被檢查者手腕橈動脈處，數(shù)其每分鐘搏動次數(shù)和感知其律。

　　(2)測毛細血管搏動征及水沖脈方法正確（2分）；

　?、?細血管搏動征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細血管搏動征（1分）。

　?、?水沖脈：檢查方法是握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動脈上，遂將其前臂高舉超過頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏（1分）。

　　(3)射槍音檢查，操作正確（2分）。

　　槍擊音：在外周較大動脈表面（常選擇股動脈），輕放聽診器胸件可聞及與心跳一致短促如射搶的聲音。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機能亢進。

　?。ǘ┬兀ǚ危?、心、腹、神經(jīng)（大項目）（任選二題共14分）

　　胸 部

　　6、胸部視診（7分）

　　(1)能指出胸部體表主要骨骼標(biāo)志（肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙）、主要垂直標(biāo)志線（鎖骨中線、腋前線、肩胛線）及主要自然陷窩（鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩）（3分）；能指出上述全部內(nèi)容的得3分，指出8項者得2分，少于4項者得0.5分。

　　(2)在視診胸廓形狀等內(nèi)容方面，能提到桶狀胸、扁平胸、肋間隙是否飽滿、乳房是否對稱、脊柱形態(tài)等（2分）；能提到4～5項者滿分。2項者得1分，少于于3～4項者1分。

　　(3)視診呼吸運動的主要內(nèi)容時，能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律者（2分）。能講出呼吸頻率1分，講出呼吸節(jié)律1分。

　　7、胸（肺）部觸診（7分）

　　(1)胸部（廓）擴張度雙手觸診方法，姿勢正確（3分）；

　　①前胸廓擴張度的測定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁（2分）。（或也可取后胸廓擴張度的測定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。）

　　③囑被檢查者作深呼吸，觀察比較兩手感觸到胸廓的活動度情況。

　　(2)語音震顫觸診方法正確（2分）；

　　①檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強度重復(fù)輕發(fā)“yi”長音（1分）。

　?、谧陨现料拢瑥膬?nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強或減弱（1分）。

　　(3)能正確演示胸膜摩擦感操作方法（2分）。

　　操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部，當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時均可觸及 （2分）。

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