心絞痛——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導資料

　　心絞痛是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關于心絞痛的輔導資料，請參考：

　　一、定 義

　　心絞痛指冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧而引起發(fā)作性胸痛為主要表現的臨床綜合征。

　　二、病因及發(fā)病機制

　�。ㄒ唬┎∫�

　　1.冠心病

　　（1）冠狀動脈粥樣硬化

　�。�2）冠狀動脈痙攣伴或不伴冠狀動脈狹窄

　　（3）冠狀動脈微血管病變

　　2.其他

　�。�1）肥厚型心肌病

　�。�2）嚴重主動脈瓣狹窄或及關閉不全

　�。�3）甲亢

　　（4）嚴重貧血

　　三、臨床表現

　　以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現，疼痛特點為

　�。ㄒ唬┎课唬盒毓求w中上段或心前區(qū)，手掌大小范圍，界限不很清楚�？煞派渲磷蠹纭⒆蟊蹆葌冗_無名指和小指，或放射至咽、牙齦、下頜、面頰。

　　（二）性質：常為壓迫、緊縮等不適感，重癥發(fā)作時常伴出汗，偶可出現瀕死感。

　�。ㄈ�）誘因：發(fā)生在勞累或情緒激動的當時，包括飽餐、排便均可誘發(fā)。

　�。ㄋ模┏掷m(xù)時間：一般3～5分鐘，不超過15分鐘。

　　（五）緩解方式：勞力性心絞痛發(fā)作時被迫醫(yī)學|教育網搜集整理停止活動或自行停止活動，數分鐘左右即可完全緩解。舌下含硝酸甘油1～3分鐘即可完全緩解，一般不超過5分鐘。

　�。�六）體征：一般無陽性體征。部分病人發(fā)作時可有血壓升高，心率增快等。

　　　四、輔助檢查

　�。ㄒ唬┬碾妶D檢查

　　1.靜息時心電圖：半數以上心電圖正常，但靜息心電圖正常并不能除外冠心病。

　　2.發(fā)作時心電圖：多數病人出現ST段水平或下斜形壓低（缺血性ST段改變），發(fā)作緩解后恢復；原有T波倒置發(fā)作時變直立（偽改善）；變異型心絞痛發(fā)作醫(yī)學|教育網搜集整理時心電圖�？梢娪嘘P導聯ST段抬高，緩解后ST段回降至等電位。

　　3.心電圖負荷試驗：常用運動負荷試驗，增加心臟負擔以誘發(fā)心肌缺血。一般用次極量運動，以ST水平型或下斜型壓低≥0.1mV（J點后60～80ms）持續(xù)2分鐘為陽性標準。禁忌癥：急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心力衰竭、嚴重心律失常、未控制的嚴重高血壓等。

　　4.動態(tài)心電圖（Holter）：有助于發(fā)現無癥狀性心肌缺血。

　�。ǘ�）放射性核素檢查

　　靜態(tài)及負荷放射性核素心肌灌注顯像：可顯示心肌缺血的部位、范圍。

　　（三）冠狀動脈造影和心室造影：有創(chuàng)性檢查

　　1.冠狀動脈造影：在目前仍為診斷冠心病最準確的方法，可確定冠狀動脈狹窄部位、程度、形態(tài)及范圍。管腔直徑狹窄達70%～75%以上會嚴重影響冠脈血供，50%～70%者也有一定意義。冠脈造影不僅用于臨床診斷也為治療方法的選擇、預后判斷提供了極其重要的資料。

　　冠狀動脈造影的主要指征為：

　�。�1）胸痛似心絞痛而不能確認者。

　�。�2）經內科治療心絞痛仍不能控制者，為明確病變情況，以便選擇治療方法即：經皮腔內冠狀動脈介入術（PCI）或旁路移植術（CABG）。

　　（3）中老年患者，心臟增大、心力衰竭、心律失常，疑診冠心病，而無創(chuàng)性檢查未能確診者。

　　2.左心室造影：以幫助了解左室收縮及舒張功能。

　　五、診斷及分型

　�。ㄒ唬┰\斷

　　依據典型的臨床癥狀及動脈粥樣硬化的危險因素，除外其它原因所致心絞痛，診斷即可成立。輔助檢查必須結合臨床綜合分析判斷，診斷確有困難時，需行冠狀動脈造影。

　�。ǘ�）心絞痛的診斷分型

　　↗初發(fā)

　　需O2↑→勞力型心絞痛→穩(wěn)定*

　　↗ ↘惡化

　　↗ ↗變異型心絞痛：定時發(fā)作、持續(xù)時間長、發(fā)作

　　心絞痛→供O2↓→自發(fā)型心絞痛 時ST段抬高、心肌酶正常

　　↘ ↘其它：靜息型、臥位型、梗死后心絞痛等

　　↘需O2↑、供O2↓→混合型心絞痛

　　↗穩(wěn)定型

　　不穩(wěn)定型心絞痛的轉歸

　　↘心肌梗死、猝死

　　（三）心絞痛嚴重度分級

　　采用加拿大心臟協會心絞痛的分級，共分為4級。

　�、窦墸喝粘ｓw力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。

　�、蚣墸喝粘ｓw力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數小時內步行或登樓，步行兩個街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。

　�、蠹墸喝粘ｓw力活動明顯受限，步行1～2個街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。

　�、艏墸红o息時可發(fā)生心絞痛。

　　六、治　療：原則為改善冠脈供血和減輕心肌耗氧量，同時治療動脈粥樣硬化。

　�。ㄒ唬┌l(fā)作時治療

　　1.休息：立即停止活動，癥狀即消失。

　　2.藥物：發(fā)作時立即舌下含服硝酸甘油，1～2分鐘起效，30分鐘作用消失。不良反應：頭痛、面紅、心悸等。

　　（二）緩解期治療

　　1.一般治療：控制危險因素、消除誘因等。

　　2.藥物治療

　�。�1）硝酸酯類：擴張冠狀動脈，增加側支循環(huán)，增加心肌灌注；擴張靜動脈，降低心臟前后負荷。適宜各種類型心絞痛。

　　注意事項：硝酸酯制劑24小時持續(xù)應用易產生耐藥性，防止發(fā)生耐藥的最有效的方法是，夜間停止用藥6-8小時。

　　（2）β-受體阻滯劑：通過減慢心率、降低血壓、減低心肌收縮力而降低心肌耗氧量。廣泛應用于穩(wěn)定勞力型心絞痛。

　　注意事項：

　�、�β受體阻滯劑應從小劑量開始，逐漸加量，并達到心絞痛控制滿意為止。

　�、诶夏耆擞昧繎�酌情減少。

　�、蹖Σ�態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、嚴重心力衰竭、嚴重低血壓等患者不宜使用。

　�、芡Ｓ帽舅帟r需逐漸減量，如果驟然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能。

　�。�3）鈣拮抗劑：主要擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈血流；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；抗血小板聚集。

　　注意事項：

　�、僦委熥儺愋孕慕g痛以鈣拮抗劑療效最好。

　�、谙醣降仄娇煞瓷湫栽隹煨穆�，可與β受體阻滯劑同用。

　�、鄣貭柫� 和維拉帕米有減慢心率、減弱心肌收縮力的作用，與β受體阻滯劑合用，有過度抑制心臟的危險，因此不主張合用。

　�。�4）藥物選擇

　　---------------------------------------------------

　　心絞痛類型　　硝酸酯類　　β–受體阻滯劑　　鈣拮抗劑

　　---------------------------------------------------

　　勞力型 　　　　　√　　　　　 √

　　自發(fā)型　　　　　 √ 　　　　　　　　　　　　　√

　　混合型 　　　　　√ 　　　　　√ 　　　　　　 √

　　---------------------------------------------------

　　（5）抗血小板聚積藥物：可減少心絞痛病人發(fā)生心肌梗死的可能性。

　　（6）降脂藥物：他汀類藥物有明顯穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊、抑制斑塊發(fā)生發(fā)展的炎癥過程、改善血管內皮功能，降低冠心病患者心臟事件發(fā)生率；貝特類；煙酸類；其它： 膽酸螯合樹脂類、不飽和脂酸類。

　　3.內科介入性治療和外科血管重建術

　�。�1）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）：適用于各型心絞痛病人≥70%狹窄的單支或多支冠狀動脈血管病變，可使狹窄冠狀動脈恢復正常血管內腔，改善心肌缺血，緩解癥狀，減少心肌梗死發(fā)生。

　�。�2）冠狀動脈旁路移植術（CABG）：適宜于二或三支血管病變不宜行PCI的病人。

　�。ㄈ�）不穩(wěn)定型心絞痛治療

　　1.不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機制：在冠狀動脈醫(yī)學|教育網搜集整理粥樣硬化的基礎上，斑塊破裂、出血，血小板聚積，微血栓形成，小血管收縮，冠狀動脈狹窄在短期內迅速加重。

　　2.一般治療：臥床、吸氧、心電監(jiān)測等。

　　3.強化藥物治療

　�。�1）抗缺血藥物

　�、傧跛狨ブ苿�：心絞痛發(fā)作頻繁者應靜脈給藥。

　�、�β受體阻滯劑：對改善近、遠期預后均有好處； 一般不宜用于變異性心絞痛，因有加重冠狀動脈痙攣的可能。

　�、垅}通道拮抗劑：具有強大的擴張冠狀動醫(yī)學|教育網搜集整理脈作用，故對變異性心絞痛尤佳。

　�。�2）抗血小板治療：阿司匹林150～300mg/次，1次/日；氯吡格雷每日75mg.

　�。�3）抗凝血治療：由于冠脈內斑塊破裂伴血栓形成是不穩(wěn)定心絞痛發(fā)病的重要機制，故抗凝尤其重要。

　�。�4）降脂治療

　�。�5）血管緊張素轉換酶抑制劑：

　　4.血運重建術（PCI或CABG）：經以上藥物強化治療病情穩(wěn)定后實行冠脈造影，選用血管重建方式。