腦血栓形成——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導資料

　　腦血栓形成是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關于腦血栓形成的輔導資料，請參考：

　　一、常見病因

　　最常見的病因為動脈粥樣硬化，如合并糖尿病則更增加了腦血栓形成的危險因素。少見原因是腦血管炎。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　（一）頸內動脈系統(tǒng)：腦底動脈環(huán)兩側大腦的動脈之間和頸內動脈與椎－基底動脈之間的側支循環(huán)通路。因此當顱底動脈環(huán)血液運行正常時，頸內動脈閉塞可不出現(xiàn)任何癥狀。如出現(xiàn)癥狀，可表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作，或進展型或完全型中風。

　　頸內動脈主干閉塞時，在最嚴重的情況下可以引起同側大腦半球整個前2/3的梗死（常常致死性）和基底節(jié)梗死（豆紋動脈）。海馬溝回疝形成。病人常深昏迷，多數(shù)死亡。頸內動脈近端閉塞可出現(xiàn)病灶同側眼視力減退或失明，對側肢體癱瘓、感覺障礙、對側同向偏盲。主側半球受累時出現(xiàn)失語�；紓阮i內動脈可聞血管收縮期雜音，并出現(xiàn)同側Horner綜合征。

　　大腦中動脈供應每一大腦半球的外側部分，主干閉塞時可引起對側“三偏”癥狀：閉塞引起對側上肢和面部為主的偏癱和偏身感覺障礙，因損害視放射引起對側同位性偏盲。優(yōu)勢半球受累可以引起失語，非優(yōu)勢半球損害出現(xiàn)視空間功能障礙。

　　深穿支閉塞可引起對側偏癱，上、下肢癱瘓程度一致，一般無偏身感覺障礙及偏盲。

　　皮質支閉塞時對側偏癱及偏身感覺障礙，以面部及上肢為重，主半球受損可有失語，非主半球則引起感覺忽略。

　　大腦前動脈供應額葉和大腦半球內側部分。閉塞如發(fā)生在前近端即前交通支以前，則常無癥狀；發(fā)生在前交通支遠端閉塞，額葉內側缺血，則出現(xiàn)對側下肢運動、感覺障礙，伴或不伴有上肢輕微癥狀；尿潴留或尿急（旁中央小葉受損），淡漠、反應遲鈍、欣快和緘默等（額極與胼胝體受損），強握及吸吮反射（額葉受損）；面部一般不受累及。

　　深穿支閉塞則影響內囊前支和尾狀核缺血，，可出現(xiàn)對側中樞性面癱及舌癱及上肢輕癱。

　　雙側大腦前動脈閉塞時，因為累及扣帶回導致無動性緘默或欣快等精神癥狀及雙側腦性癱瘓。

　�。ǘ�）椎基底動脈系統(tǒng)

　　大腦后動脈供應枕葉，一側閉塞時常見對側同向偏盲及視力減退甚至皮質盲。主側半球受累可見失語、失讀、失認、失寫等癥狀；非主側半球受累可出現(xiàn)體象障礙。深穿支閉塞可出現(xiàn)對側偏身感覺障礙、錐體外系體征、動眼神經麻痹、小腦性共濟失調等。

　　椎基底動脈負責小腦、腦干、枕葉供血，部分閉塞可出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失調、交叉性癱等癥狀�；�底動脈主干閉塞時出現(xiàn)四肢癱、球麻痹、意識障礙，常常死亡。

　　橋腦基底動脈閉塞則出現(xiàn)閉鎖綜合征，病人表現(xiàn)為意識清楚、四肢癱、雙側面癱、球麻痹，只能以眼球上下活動表達自己的意愿。

　　小腦后下動脈閉塞時出現(xiàn)延髓背外側綜合征，又稱Wallenherg綜合征，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、吞咽困難、病側灶軟腭麻痹及聲帶麻痹，同側醫(yī)學|教育網搜集整理Horner綜合征和共濟失調，同側面部外側及對側半身痛、溫覺減退。

　　基底動脈尖綜合征為基底動脈系統(tǒng)多發(fā)部位的血栓形成，導致枕葉、小腦和腦干多發(fā)梗死，出現(xiàn)偏盲、皮層盲、復視、眩暈、眼震、偏癱或四肢癱、單側或雙側感覺癥狀、小腦癥狀、呃逆、構音障礙、吞咽困難和昏迷。

　　三、診斷和鑒別診斷

　�。ㄒ唬┗颊叨酁橹欣夏瓴∪�，長期高血壓史或合并糖尿病，突然發(fā)生偏身感覺和運動障礙，或伴有失語，意識多清楚。應當盡可能在3個小時內做頭部CT，頭顱CT 24～48小時后可見明顯低密度灶。

　　鑒別診斷應當區(qū)別導致腦血栓形成的不同原因，高血壓動脈硬化可以通過MRA或TCD檢查發(fā)現(xiàn)腦內大的動脈出現(xiàn)動脈硬化斑塊對于系統(tǒng)性血管炎常常可以發(fā)現(xiàn)自身抗體的出現(xiàn)，DSA檢查提示相關存在串珠樣改變。如果成年患者存在顯性遺傳性家族史，缺乏高血壓、糖尿病等腦卒中常見危險因素。應當考慮到顯性遺傳性腦動脈病伴隨皮層下梗死和白質腦病的可能性，通過皮膚微血管檢查或NOTCH3基因檢查加以確診。年輕患者出現(xiàn)雙側大腦半球中線附近的水腫和微出血，伴隨高顱內壓，應當進行MRV或DSA檢查，確定是否存在腦靜脈竇血栓形成。而青年人出現(xiàn)在頂、枕交界部位以皮層損害為主的大片梗死樣改變，應當進行血乳酸測定、肌肉病理和線粒體基因的3243點突變檢查，區(qū)別于線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作。

　�。ǘ�）診斷要點

　　1.常于安靜狀態(tài)下發(fā)病，大多無明顯頭痛和嘔吐。

　　2.發(fā)病可較緩慢，多逐漸或呈階梯性進行。多與腦動脈粥樣硬化有關，也可見于動脈炎、血液病等。

　　3.發(fā)病后1～2天內意識清楚或輕度障礙。

　　4.有頸內動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征。

　　5.有條件時可首選CT或MRI檢查。腰穿腦脊液一般不應含血。

　　四、急性期治療方法

　　發(fā)病6小時內，年齡在75歲以下，如符合溶栓治療適應證則小心進行溶栓治療；如不符合溶栓治療可進行抗凝治療（低分子肝素），降纖治療，用抗血小板聚集劑，鈣離子通道阻止劑等。顱內壓增高時可使用脫水劑。同時給予一般治療，維持生命體征平穩(wěn)。