發(fā)熱、皮膚黏膜出血、疼痛是臨床醫(yī)師實踐技能病史采集涉及到的考點，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理搜集了網(wǎng)校專業(yè)師資葉冬為大家講解的這個知識點，希望對大家有幫助！

【發(fā)熱 】

簡要病史：男性，30歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴咽痛5天門診就診。

要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

問診時間：11分鐘，總分15分。

男性，30歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴咽痛5天門診就診

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無受涼、勞累（1分）。

（2）發(fā)熱：程度和熱型，有無寒戰(zhàn)（1分）。

（3）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律，加重或緩解因素（1分）。

（4）咳痰：痰的性狀和量（1分）。

（5）咽痛：性質(zhì)、程度，加重或緩解因素（與吞咽的關(guān)系）（1分）。

（6）伴隨癥狀：有無乏力、盜汗，有無咯血、胸痛、呼吸困難，有無頭痛和肌肉酸痛（2分）。

部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急等）、時間規(guī)律，影響因素。

2.診療經(jīng)過（2分）（診＋療）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、胸部X線或CT等。（1分）。

（2）治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何。（1分）。

3.一般情況近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）。

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.與該病相關(guān)的其他病史有無慢性肺部疾病、心臟病病史。有無傳染病接觸史。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。（2.5分）

（三）問診技巧（2分）

千萬不寫

【皮膚黏膜出血 】

 

簡要病史：女性，18歲。四肢皮膚發(fā)現(xiàn)紫癜3天門診就診。

要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

問診時間：11分鐘。評分標(biāo)準(zhǔn)（總分15分）。

附表

過敏性紫癜對稱性、蕁麻疹樣或丘疹樣紫癜伴關(guān)節(jié)痛、腹痛

血小板異常伴廣泛性出血（如鼻出血、牙齦出血、血尿、便血）

伴血腫、關(guān)節(jié)腔出血或關(guān)節(jié)畸形血友病

女性，18歲。四肢皮膚發(fā)現(xiàn)紫癜3天門診就診

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無感染（特別是呼吸道感染），有無進(jìn)食魚、蝦、蛋等異性蛋白食品及服用某些藥物，有無蟲咬、受涼。（1分）

（2）皮膚紫癜：顏色、數(shù)量，是否高出皮面，有無瘙癢。除四肢外，其他部位皮膚有無類似情況。（3分）

（3）伴隨癥狀：有無腹痛、便血和血尿、關(guān)節(jié)痛，有無發(fā)熱、面色蒼白、乏力、鼻出血、牙齦出血。（3分）

部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急）、時間規(guī)律，影響因素。

2.診療經(jīng)過（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及隱血試驗等。（1分）

（2）治療情況：是否用過止血藥物治療，療效如何。（1分）

3.一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠和體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無出血性疾病、過敏性疾病病史。月經(jīng)史（近期月經(jīng)有無增多）。有無出血性疾病家族史。（2.5分）

（三）問診技巧（2分）

1.條理性強(qiáng)，能抓住重點。（1分）

2.能夠圍繞病情詢問。（1分）

【疼痛】

頭痛

簡要病史：男性，73歲。頭痛20年，夜間憋氣2天急診就診。既往患有“高血壓”20年，間斷服藥治療。

要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時間：11分鐘。評分標(biāo)準(zhǔn)（總分15分）。

男性，73歲。頭痛20年，夜間憋氣2天急診就診。既往患有“高血壓”20年，間斷服藥治療

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。（1分）

（2）頭痛：部位、性質(zhì)、程度，出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時間，與血壓的關(guān)系，加重或緩解因素。（2分）

（3）呼吸困難：程度，發(fā)病緩急，是吸氣性還是呼氣性，加重或緩解因素（與活動及體位的關(guān)系）。（2分）

（4）伴隨癥狀：有無咳嗽、咯血、咳粉紅色泡沫痰，有無乏力、頭暈、意識改變及肢體活動障礙。（1.5分）有無心悸、胸痛，有無雙下肢水腫。（0.5分）

部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急）、時間規(guī)律，影響因素。

2.診療經(jīng)過（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、胸部X線片、肝腎功能。（1分）

（2）治療情況：是否用過降壓藥物治療，療效如何。（1分）

3.一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.高血壓診治情況，有無高鈉鹽飲食。（0.5分）

3.與該病有關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史，有無慢性腎病、糖尿病病史，有無煙酒嗜好，有無高血壓家族史。（2分）

（三）問診技巧（2分）

同前。

胸痛

簡要病史：男性，63歲。反復(fù)心前區(qū)疼痛半年，加重伴氣短1天門診就診。

要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時間：11分鐘。評分標(biāo)準(zhǔn)（總分15分）。

男性，63歲。反復(fù)心前區(qū)疼痛半年，加重伴氣短1天門診就診

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無過度勞累，情緒激動、飽餐、用力排便。（1分）

（2）胸痛：性質(zhì)、程度，發(fā)作頻率及持續(xù)時間，有無放射、加重或緩解因素（與活動、體位及呼吸的關(guān)系）。（2分）

（3）呼吸困難（氣短）：發(fā)生的緩急，陣發(fā)性還是持續(xù)性，有無夜間發(fā)作，加重或緩解因素（與活動及體位的關(guān)系）。（1.5分）

（4）伴隨癥狀：有無心悸，有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，有無反酸、燒心、腹脹。（1.5分）有無面色蒼白、大汗，有無少尿、雙下肢水腫。（1分）

部位、性質(zhì)、程度（次數(shù)、緩急）、時間規(guī)律，影響因素。

2.診療經(jīng)過

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、心肌損傷標(biāo)志物。（1分）

（2）治療情況：是否含服過硝酸甘油治療，療效如何。（1分）

3.—般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大便及體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無心律失常史，有無甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血史，有無支氣管哮喘病史，有無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，有無煙酒嗜好。（2.5分）

（三）問診技巧（2分）

同前。

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