[兒科學(xué)]1歲男孩，因發(fā)熱，咳嗽。氣促10天來診，查體：體溫38．5～41．2℃之間。嗜睡，皮膚可見蕁麻樣皮疹，呼吸急促，鼻扇及三凹征陽性，兩肺可聞及散在中細(xì)濕啰音，化驗(yàn)：白細(xì)胞27 ×10
選項(xiàng):9／L。中性90％。x線檢查：兩肺可見小片狀陰影，根據(jù)病例診斷
A.葡萄球菌肺炎
B.腺病毒肺炎
C.肺炎支原體肺炎
D.革蘭陰性桿菌肺炎
E.呼吸道合胞病毒肺炎
答案：
A
解析：
答復(fù):本題目選A
(一) 金黃色葡萄球肺炎
金黃色葡萄球菌肺炎 簡(jiǎn)稱金葡菌肺炎，多見于新生兒及嬰幼兒，且常為原發(fā)的金葡菌肺部感染。年長(zhǎng)兒則多繼發(fā)于金葡菌性敗血癥。
病理改變以肺組織廣泛的出血壞死及多發(fā)性小膿腫為特點(diǎn)。胸膜下小膿腫如破裂，則可形成膿胸或膿氣胸。有時(shí)可侵蝕支氣管形成支氣管胸膜瘺。若繼發(fā)于敗血癥之后，則除肺膿腫外，常引起其他器官的遷徙性化膿病灶。
起病急，病情篤重，發(fā)展快。一般先有數(shù)天的上呼吸道感染癥狀，然后突起高熱，多呈弛張熱型�？人裕党收骋耗撔�，不易咳出。呼吸困難，缺氧明顯，可見鼻翼扇動(dòng)，青紫及三凹征,中毒癥狀顯著�？沙霈F(xiàn)面色蒼白、發(fā)灰、皮膚發(fā)花、肢端冰涼＼心音低鈍、心率快、血壓下降等休克表現(xiàn)。肺部體征出現(xiàn)早，早期即有呼吸音減弱和中細(xì)濕羅音。病變進(jìn)展迅速，極易發(fā)展成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡等。皮膚可出現(xiàn)紅色丘疹、猩紅熱樣或?qū)ぢ檎顦悠ふ睢?FONT color=#ff0000>周圍血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，有核左移現(xiàn)象。少數(shù)病例白細(xì)胞明顯降低，但中性粒細(xì)胞百分比仍高。X線檢查早期可見肺紋理增粗或小片狀浸潤(rùn)影，病變發(fā)展很快，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)膿胸、膿氣胸、肺大泡等相應(yīng)的征象。
(二) 腺病毒肺炎
腺病毒肺炎 由腺病毒引起，我國(guó)以3，7型腺病毒為嬰幼兒肺炎的主要病原，多見于6個(gè)月至2歲的小兒，病死率高。
病理改變?yōu)椴≡钚曰蛉诤闲詨乃佬苑谓䴘?rùn)和支氣管及肺泡間質(zhì)炎。氣管、支氣管廣泛壞死，壞死組織和炎癥浸潤(rùn)物充滿支氣管腔內(nèi)，引起支氣管管腔堵塞。
白細(xì)胞數(shù)早期大都正�；驕p少，少數(shù)病例可在10X109／L(10 000／mm3)以上，分類以淋巴細(xì)胞為主。
X線肺部改變較肺部體征出現(xiàn)早，呈現(xiàn)大小不等的片狀陰影，分布較廣，可互相融合成大病灶，以肺下野及右肺多見，亦可見肺氣腫。病灶吸收緩慢，2～4周才完全吸收，少數(shù)病例可有胸膜改變。
(三) 呼吸道合胞病毒肺炎
呼吸道合胞病毒肺炎 系由呼吸道合胞病毒引起，多見于3歲以下的嬰幼兒，尤以6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒多見。
病理改變可為脫眉性壞死性支氣管眼、毛細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎及間質(zhì)性肺炎。毛細(xì)支氣管的粘膜大部分脫落，混以粘液、炎癥滲出物堵塞管腔，繼發(fā)肺氣腫或肺不張。支氣管周圍肺泡及肺間質(zhì)亦有滲出物。
起病急驟，常在上呼吸道感染以后2～3日出現(xiàn)持續(xù)性干咳，突然喘憋，呼吸明顯加快，每分鐘可達(dá)60～80次，偶可超過100次。呼氣延長(zhǎng)伴呼氣呻吟。呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口周青紫及三凹征明顯，心率增快。發(fā)熱不高，一般不超過38℃，熱程短，僅持續(xù)1～4天，甚至可不發(fā)熱。肺部叩診呈過清音。呼吸音減弱，當(dāng)毛細(xì)支氣管接近完全梗阻時(shí)，呼吸音微弱甚至聽不清。喘憋發(fā)作時(shí)往往聽不到羅音。喘憋稍有緩解時(shí)可聽到哮鳴音及中細(xì)濕羅音。由于過度換氣引起不顯性失水量增加和液體攝入量不足，患兒可出現(xiàn)明顯的脫水征。因喘憋、呼吸困難，出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥，易致呼吸性酸中毒。
X線呈全肺梗阻性肺氣腫，肺紋理增粗，間質(zhì)性肺炎、肺氣腫。也可有小點(diǎn)片狀淡薄陰影。
(四) 肺炎支原體肺炎
肺炎支原體肺炎 由肺炎支原體引起，多見于5～15歲的兒童，但近年來嬰幼JL感染的報(bào)道日漸增多，可散發(fā)流行。
病理改變以下呼吸道的氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管壁充血、水腫、變厚，單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，分泌物及脫屑可堵塞氣道為其特點(diǎn)。肺間質(zhì)亦有單核細(xì)胞浸潤(rùn)。
發(fā)病緩慢，病初可有全身不適、乏力、頭痛、低熱或中度發(fā)熱，熱程1～2周。以刺激性干咳為突出表現(xiàn)，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，有時(shí)似百日咳樣咳嗽，咯出粘液稠痰，甚至帶血絲�？人猿掷m(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)1～4周，常伴有胸痛。嬰幼兒以喘憋癥狀較突出，有時(shí)不易與呼吸道合胞病毒肺炎區(qū)別。肺部體征較輕，有1／3左右病例在整個(gè)病程中無任何陽性體征。一般可在肺局部聽到少許干濕羅音，呼吸音減弱。部分病例可并發(fā)胸膜炎，胸水多為漿液性，偶為血性。
白細(xì)胞計(jì)數(shù)正�；蚱�，中性粒細(xì)胞增多。血沉增快。血清冷凝集試驗(yàn)陽性對(duì)診斷有幫助。
(五) 衣原體肺炎
X線胸片可見肺氣腫，伴彌漫性、對(duì)稱性間質(zhì)性病變及散在斑片狀浸潤(rùn)陰影，少數(shù)病例可見胸膜反應(yīng)。
一般而言，細(xì)菌性肺炎濕羅音較清楚，病毒性肺炎，尤其在疾病早期(1周內(nèi))羅音常不多。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NBT陽性細(xì)胞及CRP均明顯升高，絕大多數(shù)屬細(xì)菌性肺炎，反之則多為病毒性肺炎。支氣管肺炎合并有遷徙化膿性病灶，或合并膿胸、膿氣胸、肺大泡，常提示為金葡菌肺炎。但是，最終病原學(xué)診斷有賴于細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離及病毒快速診斷技術(shù)。