2023年外科主治醫(yī)師考試教材已經(jīng)公布了，經(jīng)過醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)專業(yè)人員校對，發(fā)現(xiàn)有很多變化的內(nèi)容。具體內(nèi)容如下：

第三篇 骨外科學(xué)

第一章 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)理學(xué)檢查法

二、檢查的內(nèi)容和方法

4.量診

（5）腱反射檢查（2023年變化與新增）

2022年：腱反射檢查：常用的有膝反射（L_2～4）、踝反射（L₅～S₁）、肱二頭肌反射（C_6～7）、肱橈肌反射（C₇～T₁）。深反射有腹壁反射：上方（T_8～9），下方（T_10～12）。同側(cè)的錐體束有病損，脊髓或外周神經(jīng)病損阻斷反射弧者，腱反射均呈陰性。此外，尚有一些異常反射，如Babinski征。

2023年：腱反射檢查：常用的有膝反射（L_2～4）、踝反射（L₅～S₁）、肱三頭肌反射（C_6～7）、橈反射（C_5～6）。同側(cè)的錐體束有病損，脊髓或外周神經(jīng)病損阻斷反射弧者，腱反射均呈陰性。

淺反射有腹壁反射：上方（T_7～8），中部（T_9～10）,下方（T_11～12）；提睪反射（L_1～2）；跖反射（S_1～2）；肛門反射（S_4～5）；球海綿體反射。

此外，尚有一些異常反射，即病理反射。常見的有Hoffmann征、Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Rossolimo征。

第二章 骨折的概論

六、開放性骨折（包括關(guān)節(jié)損傷）的處理原則（2023年大變）

2022年：開放性骨折即骨折部位皮膚和黏膜破裂，骨折與外界相通。其最大危險(xiǎn)是由于創(chuàng)口被污染、大量細(xì)菌侵入，并在局部迅速繁殖，導(dǎo)致骨感染，可分為3度：

第1度：皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕。

第2度：皮膚割裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。

第3度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管、神經(jīng)損傷。

2023年：開放性骨折即骨折部位皮膚和黏膜破裂，骨折與外界相通。其最大危險(xiǎn)是由于創(chuàng)口被污染、大量細(xì)菌侵入，并在局部迅速繁殖，導(dǎo)致骨感染，可分為3型（Gustilo-Anderson分型）：

Ⅰ型：傷口長度小于1cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎。

Ⅱ型：傷口超過1cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。

Ⅲ：軟組織損傷廣泛，包括肌肉、皮膚、血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。

ⅢA型：盡管有廣泛的撕脫傷及組織瓣形成，或?yàn)楦吣芰繐p傷，不管傷口大小，骨折處有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋。

ⅢB型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染。ⅢC型：伴有需要修復(fù)的動(dòng)脈損傷。

第三章 上肢骨關(guān)節(jié)損傷

二、肩關(guān)節(jié)脫位

（二）臨床表現(xiàn)

3.X線檢查（2023年變化）

2022年：主要了解有無合并骨折（如肱骨大結(jié)節(jié)骨折）及脫位類型。

2023年：可見盂肱對位不良，另外可以發(fā)現(xiàn)有無合并骨折（如肱骨大結(jié)節(jié)骨折）及明確脫位類型。

三、肱骨外科頸骨折

（二）分類、臨床表現(xiàn)及治療原則

4.粉碎性骨折（2023年變化與刪除）

2022年：①對于嚴(yán)重粉碎性骨折，若患者年齡過大、全身情況很差，可用三角巾懸吊，任其自然愈合。②手術(shù)治療先用松質(zhì)骨螺釘固定近端骨折塊，使外科頸骨折復(fù)位，再用“T”型鋼板固定，或用張力帶鋼絲固定。術(shù)中注意修復(fù)肩袖，術(shù)后4～6周開始肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。③對青壯年的嚴(yán)重粉碎骨折，估計(jì)切開復(fù)位難以內(nèi)固定時(shí)，可作尺骨鷹嘴外展位牽引，附以手法復(fù)位，小夾板固定。6～8周后去牽引，繼續(xù)用小夾板固定，并開始肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

2023年：刪除③內(nèi)容，并且②內(nèi)容有變動(dòng)

第四章手外傷及斷肢再植

一、手外傷

3.一期閉合傷口（2023年新增）

2022年：……缺損等情況可考慮一期閉合傷口。

2023年：……缺損等情況可考慮一期閉合傷口。不具有上述條件，則不必勉強(qiáng)，可二期閉合。

第五章下肢骨關(guān)節(jié)損傷

二、股骨頸骨折

（二）分類

3.Graden分型（2023年刪除）

2022年：……Ⅲ型部分移位，少于50%；Ⅳ型移位大于50%。

2023年：……Ⅲ型完全骨折部分移位；Ⅳ型完全骨折完全移位。

六、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷

（二）影像學(xué)與關(guān)節(jié)鏡檢查（2023年變化）

2022年：普通X線片只能顯示撕脫的骨折塊，要顯示有無內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷可攝應(yīng)力位平片，一般認(rèn)為兩側(cè)間隙相差在4mm以下為輕度扭傷，4～12mm為部分?jǐn)嗔眩?2mm以上為完全性斷裂，可能還合并有前交叉韌帶損傷。MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查對診斷交叉韌帶損傷十分重要。

2023年：普通X線片顯示是否合并撕脫骨折。MRI可清晰顯示韌帶的扭傷、撕裂，但有一定的假陽性率。關(guān)節(jié)鏡檢查對診斷交叉韌帶損傷十分重要。

十、踝部骨折

（一）分型（2023年大變）

2022年：1.Ⅰ型 內(nèi)翻內(nèi)收型。……外翻外旋型。

2023年：此部分內(nèi)容大變。

第九章 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷

一、概論

（二）狹窄性腱鞘炎

2.腕部橈骨莖突狹窄性腱鞘炎（2023年新增）

2022年：腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛，逐漸加重……

2023年：腕部拇長展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又稱為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎或de Quervain病。臨床表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛，逐漸加重……

（六）肩袖損傷（2023年新增）

2022年：無（六）肩袖損傷整段內(nèi)容

2023年：（六）肩袖損傷整段內(nèi)容新增。

五、周圍神經(jīng)卡壓綜合征

（三）肘尺管綜合征（2023年新增）

2022年：無肘尺管綜合征整段內(nèi)容

2023年：肘尺管綜合征整段內(nèi)容新增。

第十章 腰腿痛與頸肩痛

一、腰腿痛

（二）腰椎間盤突出（2023年新增與變化）

2022年：腰椎間盤突出癥主要是指下腰椎椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織的突出，壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征。這最多見于L_4～3，其次為L₃～S₁和L_3～4。分4型：膨出型；突出型；脫垂游離型；Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。

2023年：椎間盤位于兩個(gè)椎體之間，由髓核、纖維環(huán)和軟骨板三部分構(gòu)成，其中髓核為中央部分，纖維環(huán)為周圍部分，包繞髓核，軟骨板為上、下部分，直接與椎體骨組織相連，整個(gè)腰椎間盤的厚度為8～10mim。腰椎間盤突出癥的病因主要是指由于椎間盤退變、損傷、妊娠、遺傳、發(fā)育異常等因素所致，在某些誘發(fā)因素如長期伏案工作、重體力勞動(dòng)、急性外傷等誘因下使椎間隙壓力增高；引起纖維環(huán)破裂和髓核組織的突出，壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或兩側(cè)神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征。這最多見于L_4～3，其次為L₃～S₁和L_3～4。分4型：膨出型；突出型；脫垂游離型；Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。

（二）腰椎間盤突出

3.治療（2023年新增）

（2）手術(shù)治療

2022年：2）適應(yīng)證：病史長、癥狀反復(fù)發(fā)作、非手術(shù)治療無效者；……

2023年：2）適應(yīng)證：病史長、癥狀反復(fù)發(fā)作、經(jīng)半年以上非手術(shù)治療無效者；……

（三）根性疼痛和干性疼痛征（2023年新增）

2022年：無根性疼痛和干性疼痛征整段內(nèi)容

2023年：根性疼痛和干性疼痛征整段內(nèi)容新增。

（四）腰椎椎管狹窄（2023年新增）

2022年：……③繼發(fā)性椎管狹窄。

2023年：……③繼發(fā)性椎管狹窄。繼發(fā)性椎管狹窄包括退行性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性和其他原因?qū)е碌淖倒塥M窄。

1.臨床表現(xiàn)（2023年新增）

2022年：（1）間歇性跛行：患者常步行一段距離后產(chǎn)生腰腿痛，休息一會或下蹲后癥狀……

2023年：（1）間歇性跛行：患者常步行一段距離后產(chǎn)生腰腿痛、下肢麻木及小腿乏力感，休息一會或下蹲后癥狀……

（五）腰椎滑脫癥（2023年新增）

2022年：腰椎滑脫癥整段內(nèi)容

2023年：腰椎滑脫癥整段內(nèi)容新增。

二、頸肩痛（2023年變化）

2022年：頸椎病的病因主要為頸椎間盤突出，臨床表現(xiàn)以頸肩痛為主，尚可有頭、眼、耳、食管、心臟、四肢等部位的癥狀。

2023年：頸椎病的病因主要為頸椎退變、發(fā)育性椎管狹窄、慢性勞損等，頸椎間盤突出、韌帶增厚；致使頸椎脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈受壓迫，從而引起以頸肩痛為主，伴有四肢的疼痛和感覺異常，尚可有頭、眼、耳、食管、心臟等部位的癥狀。

（一）分型及臨床表現(xiàn)

5.混合型（2023年新增）

2022年：臨床上同時(shí)存在上述兩型或兩型以上的癥狀、體征者，可診斷為混合型頸椎病。

2023年：臨床上同時(shí)存在上述兩型或兩型以上的癥狀、體征者，可診斷為混合型頸椎病。根據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)有相應(yīng)的頸椎間盤突出、頸脊髓受壓，可診斷。

（三）治療

2.手術(shù)治療（2023年大變與新增）

2022年：（1）手術(shù)指征：①脊髓型頸椎間盤突出癥；②椎動(dòng)脈型對非手術(shù)療法無效者；③神經(jīng)根型，反復(fù)發(fā)作者。

(2）手術(shù)入路

1)前路手術(shù)：從頸椎前方進(jìn)入，切除突出的椎間盤及椎體后方的骨贅，解除對脊髓和神經(jīng)根的壓迫，在上下椎體間植骨，使該段頸椎融合。

2）后路手術(shù)：從頸椎后方進(jìn)入，主要是通過椎板切除或各種椎管擴(kuò)大成形術(shù)來擴(kuò)大椎管腔以解除病變對神經(jīng)的壓迫。適用于多節(jié)段的頸椎管狹窄的患者。常用的有“單開門”“雙開門”椎管擴(kuò)大成形術(shù)。

2023年：（1）手術(shù)指征：保守治療3個(gè)月無效，癥狀反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作；神經(jīng)根性疼痛劇烈，保守治療無效；上肢肌肉無力、肌肉萎縮；脊髓型頸椎病。

(2)手術(shù)入路

1)前路手術(shù)：主要的適應(yīng)證受累節(jié)段＜3個(gè)，根性疼痛較明顯的患者，手術(shù)方法是從頸椎前方進(jìn)入，切除突出的椎間盤及椎體后方的骨贅，解除對脊髓和神經(jīng)根的壓迫，在上下椎體間植骨，使該段頸椎融合。常見的并發(fā)癥是喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷、血管損傷、食管損傷血腫壓迫氣管引起窒息、硬脊膜損傷腦脊液漏等。

2）后路手術(shù)：對于狹窄節(jié)段＞3個(gè)，或者后縱韌帶骨化難以切除的患者，可選擇后路手術(shù)，手術(shù)方法是從頸椎后方進(jìn)入，主要是通過椎板切除或各種椎管擴(kuò)大成形術(shù)來擴(kuò)大椎管腔以解除病變對神經(jīng)的壓迫。適用于多節(jié)段的頸椎管狹窄的患者。常用的有“單開門”“雙開門”椎管擴(kuò)大成形術(shù)。常見的并發(fā)癥包括硬脊膜損傷腦脊液漏、門軸斷裂、脊髓神經(jīng)損傷、C₅神經(jīng)根麻痹等。

第十二章 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

一、概論

（一）臨床表現(xiàn)（2023年新增）

2022年：3.病變部位疼痛……指認(rèn)膝關(guān)節(jié)部位有疼痛。

2023年：3.病變部位疼痛……指認(rèn)膝關(guān)節(jié)部位有疼痛記住結(jié)核患兒因疼痛可出現(xiàn)拾物試驗(yàn)陽性。

二、脊柱結(jié)核

（二）脊柱結(jié)核并發(fā)截癱

2.治療（2023年新增與刪除）

2022年：脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學(xué)檢查確有脊髓受壓者，原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。部分不能耐受手術(shù)者可作非手術(shù)治療，待情況好轉(zhuǎn)時(shí)再爭取手術(shù)。通常主張經(jīng)前路手術(shù)，徹底去除所有致壓物質(zhì)，為維持脊柱的穩(wěn)定性，可取髂嵴塊作一期脊柱植骨融合術(shù)。切除病變脊椎的椎板會加重脊柱的不穩(wěn)定，使脊髓受壓更明顯，因此不主張作椎板切除減壓。同樣的理由，椎板減壓術(shù)亦不適用于遲發(fā)性病例。對遲發(fā)性病例，應(yīng)該經(jīng)前路切除椎管前方的骨嵴。

2023年：脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學(xué)檢查確有脊髓受壓者，原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。部分不能耐受手術(shù)者可作非手術(shù)治療，待情況好轉(zhuǎn)時(shí)爭取手術(shù)。目前手術(shù)方式很多，手術(shù)原則為解除神經(jīng)壓迫、穩(wěn)定脊柱、清除病灶。通常主張經(jīng)前路手術(shù)，徹底去除所有致壓物質(zhì)，為維持脊柱的穩(wěn)定性，可取髂嵴塊作一期脊柱植骨融合術(shù)。對遲發(fā)性病例；應(yīng)該經(jīng)前路切除椎管前方的骨嵴。

第十三章非化膿性關(guān)節(jié)炎

一、骨關(guān)節(jié)炎

（七）診斷與鑒別診斷（2023年新增）

2022年：（七）診斷與鑒別診斷整段內(nèi)容

2023年：（七）診斷與鑒別診斷整段內(nèi)容新增。

（八）治療

3.手術(shù)療法（2023年變化與新增）

2022年：因發(fā)育或創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨干畸形可在關(guān)節(jié)面破壞前行截骨矯正手術(shù)。如膝內(nèi)外翻畸形可行脛骨上端高位截骨術(shù)或股骨髁上截骨矯正術(shù)，髖關(guān)節(jié)炎晚期可行截骨術(shù)等。晚期骨性關(guān)節(jié)炎或老齡患者可根據(jù)情況選擇髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（詳見第八章人工關(guān)節(jié))。

2023年：因發(fā)育或創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨干畸形可在關(guān)節(jié)面破壞前行截骨矯正手術(shù)。如膝內(nèi)外翻畸形可行脛骨上端高位截骨術(shù)或股骨髁上截骨矯正術(shù)，如有關(guān)節(jié)游離體，則可考慮行微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡將游離體取出。髖關(guān)節(jié)炎晚期可行截骨術(shù)等。晚期骨性關(guān)節(jié)炎或老齡患者可根據(jù)情況選擇髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(詳見第八章人工關(guān)節(jié))。

二、強(qiáng)直性脊柱炎

（一）病因與病理（2023年新增）

2022年：基本病理為原發(fā)性、慢性、血管翳破壞性炎癥，韌帶骨化屬繼發(fā)性修復(fù)性病變。病變一般自骶髂關(guān)節(jié)開始，緩慢沿著脊柱向上伸延，影響椎間小關(guān)節(jié)的滑膜和關(guān)節(jié)囊，脊椎的周圍組織也同樣受累，至晚期可使整個(gè)脊柱的周圍韌帶等軟組織鈣化、骨化。這種自下而上類型，稱Marie-Strumpel病，它也可同時(shí)向下蔓延，波及兩髖關(guān)節(jié)，但很少波及膝關(guān)節(jié)和上肢關(guān)節(jié)。

2023年：強(qiáng)直性脊柱炎具體原因目前仍不詳，但與遺傳因素有關(guān)，特別是具有HLA-B27基因的人罹患強(qiáng)直性脊柱炎的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。然而，具有該基因的人中也只有一部分人會患上這種疾病。強(qiáng)直性脊柱炎的基本病理為原發(fā)性、慢性、血管器破壞性炎癥，韌帶骨化屬繼發(fā)性修復(fù)性病變。病變一般自骶髂關(guān)節(jié)開始，緩慢沿著脊柱向上伸延，影響椎間小關(guān)節(jié)的滑膜和關(guān)節(jié)囊，脊椎的周圍組織也同樣受累，至晚期可使整個(gè)脊柱的周圍韌帶等軟組織鈣化、骨化。這種自下而上類型，稱Marie-Strumpel病，它也可同時(shí)向下蔓延，波及兩髖關(guān)節(jié)，但很少波及膝關(guān)節(jié)和上肢關(guān)節(jié)。

（五）診斷與鑒別診斷（2023年新增）

2022年：（五）診斷與鑒別診斷整段內(nèi)容

2023年：（五）診斷與鑒別診斷整段內(nèi)容新增。

三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

2022年：（一）病因 （2023年新增與大變）

病因不清，可能與下列因素有關(guān)：①自身免疫反應(yīng)所致，與人類白細(xì)胞相關(guān)抗原HLA-DR4有關(guān)；②感染。

2023年：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種慢性全身性炎癥性疾病，主要影響滑膜關(guān)節(jié)的內(nèi)層，滑膜血管翳是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變過程中一個(gè)特征性的病理產(chǎn)物。

（一）病因與病理

病因不清，可能與下列因素有關(guān)：①自身免疫反應(yīng)所致，與人類白細(xì)胞相關(guān)抗原HLA-DR4有關(guān)；②感染。

（五）診斷與鑒別診斷（2023年新增鑒別診斷）

2022年：只有診斷相關(guān)內(nèi)容

2023年：新增鑒別診斷相關(guān)內(nèi)容。

（六）治療

2.手術(shù)治療（2023年新增）

2022年：早期可作受累關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)；后期可作關(guān)節(jié)成形術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。手的尺偏畸形可作掌指關(guān)節(jié)成形術(shù)或用硅酮橡膠作人工手指關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2023年：早期可作受累關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)。RA關(guān)節(jié)滑膜切除木的指征：嚴(yán)格的藥物保守治療效果不佳；反復(fù)發(fā)作且癥狀較重；累及關(guān)節(jié)影像學(xué)進(jìn)展顯著。后期可作關(guān)節(jié)成形術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。手的尺偏畸形可作掌指關(guān)節(jié)成形術(shù)或用硅酮橡膠作人工手指關(guān)節(jié)置換術(shù)。

四、大骨節(jié)病、五、Charcot關(guān)節(jié)炎、六、血友病性關(guān)節(jié)炎、七、松毛蟲性骨關(guān)節(jié)病（2023年新增）

2022年：大骨節(jié)病、五、Charcot關(guān)節(jié)炎、六、血友病性關(guān)節(jié)炎、七、松毛蟲性骨關(guān)節(jié)病整段內(nèi)容

2023年：大骨節(jié)病、五、Charcot關(guān)節(jié)炎、六、血友病性關(guān)節(jié)炎、七、松毛蟲性骨關(guān)節(jié)病整段內(nèi)容新增。

第十四章 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)畸形

六、脊柱側(cè)凸（2023年大變）

2022年：……

2023年：相關(guān)內(nèi)容大變

第十五章 骨腫瘤

一、概述

（二）分類（2023年大變）

2022年：表3-15-1WHO骨腫瘤的分類（2013）

2023年：表3-15-1WHO骨腫瘤的分類（2020）表格內(nèi)容大變

第四篇  胸心外科學(xué)

第一章  胸部損傷

一、肋骨骨折

（五）治療

3.反常呼吸運(yùn)動(dòng)的局部處理（2023年變化）

2022年：（2）牽引固定法：適用于大范圍胸壁軟化或包扎固定不能奏效者。消毒胸壁軟化區(qū)...目前已很少用。

2023年：（2）牽引固定法：適用于大范圍胸壁軟化或包扎固定不能奏效者。此法不利于患者活動(dòng)，目前已很少用。

2022年：(3）內(nèi)固定法：適用于錯(cuò)位較大、病情危重的患者。切開胸壁在肋骨兩端分別鉆孔...鋼針固定。

2023年：(3）內(nèi)固定法：適用于錯(cuò)位較大、病情危重的患者。切開胸壁或利用胸腔鏡切口，首先將肋骨斷端復(fù)位，再利用專門的肋骨內(nèi)固定材料行骨折內(nèi)固定。目前，隨著器械的更新和對快速康復(fù)要求的提高，這種治療方法的應(yīng)用越來越普及。

三、氣胸

2.開放性氣胸

（3）急救處理（2023年變化）

2022年：使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。用無菌敷料封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎，然后胸穿抽氣減壓固定。

2023年：使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。用無菌敷料封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎。

七、胸腹聯(lián)合傷（2023年變化）

2022年：2.治療

2023年：2.治療 胸腹聯(lián)合傷是胸外傷中需要緊急手術(shù)探查的適應(yīng)證之一。

八、心臟損傷（2023年變化）

2022:2.診斷·在閉合性胸部損傷患者，凡出現(xiàn)Beck三聯(lián)征：①靜脈壓升高；②心搏微弱、心音遙遠(yuǎn)；③動(dòng)脈壓降低。

2023：2.診斷 在閉合性胸部損傷患者，凡出現(xiàn)Beck三聯(lián)征：①靜脈壓升高，頸靜脈怒張；②心搏微弱、心音遙遠(yuǎn)；③動(dòng)脈壓降低。應(yīng)高度懷疑心臟壓塞，可在劍突下左肋弓旁行心包穿刺，如抽出不凝血液，即可確診。有條件的應(yīng)優(yōu)先安排超聲心動(dòng)檢查協(xié)助診斷。

第三章 肺部疾病

一、肺癌

（三）肺癌的分期（2023年變化）

大變

（五）診斷與鑒別診斷（2023年變化）

1.診斷

2023年整體大變

（六）治療原則

4.其他（2023年變化）

2022：（1）免疫治療：方法很多，效果...增強(qiáng)人體免疫功能。

2023：（1）免疫治療：目前的肺癌免疫治療主要是指免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。目前應(yīng)用于臨床的主要是PD-1/PD-L1抑制劑和CTLA-4抑制劑，是肺癌治療上的一個(gè)重要的新進(jìn)展。

二、支氣管擴(kuò)張

（四）治療原則

1.手術(shù)適應(yīng)證（2023年變化）

2022年：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和支氣管鏡造影明確診斷的支氣管擴(kuò)張患者，若一般情況和體質(zhì)較好，又無心、肝和腎臟器質(zhì)性疾病，可選擇手術(shù)治療。

2023年：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和高分辨CT明確診斷的病灶相對局限的支氣管擴(kuò)張患者，若一般情況和體質(zhì)較好，又無心、肝和腎臟器質(zhì)性疾病，可選擇手術(shù)治療。

3.手術(shù)方式（2023年變化）

2022：單側(cè)一個(gè)肺葉支氣管擴(kuò)張病變，可行肺葉切除術(shù)。單側(cè)支氣管擴(kuò)張、病變范圍超過一個(gè)肺葉，可考慮作雙葉或肺葉加肺段切除術(shù)。一側(cè)肺各肺葉...肺葉切除手術(shù)。支氣管擴(kuò)張并發(fā)大咯血患者，經(jīng)藥物治療仍咯血不止時(shí)，緊急做支氣管鏡檢查，若能明確出血來自某葉肺者，可施行急診肺葉切除術(shù)。

2023：單側(cè)一個(gè)肺葉支氣管擴(kuò)張病變，可行肺葉切除術(shù)。單側(cè)支氣管擴(kuò)張、病變范圍超過一個(gè)肺葉，可考慮作雙葉或肺葉加肺段切除術(shù)。支氣管擴(kuò)張并發(fā)大咯血患者，經(jīng)藥物治療仍咯血不止時(shí)，緊急做支氣管鏡檢查，若能明確出血來自某葉肺者，可施行急診肺葉切除術(shù)。

第四章 食管疾病

一、賁門失弛緩癥

（四）治療

2.擴(kuò)張法或手術(shù)治療（2023年變化）

2022年：病程的中期和晚期，常需食管下端強(qiáng)力擴(kuò)張療法或手術(shù)治療，以解除食管遠(yuǎn)端的梗阻。擴(kuò)張療法需重復(fù)進(jìn)行，且有食管穿孔的危險(xiǎn)。擴(kuò)張療法須選擇性地應(yīng)用于部分患者，如兒童、不能負(fù)擔(dān)開胸手術(shù)者或患者拒絕手術(shù)治療。目前治療賁門失弛緩癥較為成功的手術(shù)是改良Heller手術(shù)，即食管下段賁門肌層切開術(shù)。

2023年：病程的中期和晚期，常需食管下端強(qiáng)力擴(kuò)張療法或手術(shù)治療，以解除食管遠(yuǎn)端的梗阻。擴(kuò)張療法需重復(fù)進(jìn)行，且有食管穿孔的危險(xiǎn)。目前治療賁門失弛緩癥較為成功的手術(shù)是改良Heller手術(shù)，即食管下段賁門肌層切開術(shù)。

第五章 縱隔、膈疾病

一、原發(fā)性縱隔腫瘤概述

（三）診斷（2023年變化）

2022年：5.縱隔鏡檢查…6.7…亦較敏感。

2023年：刪除這部分

(五）常見原發(fā)性縱隔腫瘤的特點(diǎn)

2.畸胎類腫瘤

2022：皮樣囊腫和囊性畸胎瘤內(nèi)容物會繼發(fā)感染，致使內(nèi)含液體急劇增加，瘤體擴(kuò)大，如穿破至肺或支氣管，患者咳出皮脂腺分泌物或毛發(fā)，具有特征性診斷價(jià)值。X線檢查如見到骨質(zhì)或牙齒有診斷意義。治療宜采用手術(shù)切除腫瘤。

2023：皮樣囊腫和囊性畸胎瘤內(nèi)容物會繼發(fā)感染，致使內(nèi)含液體急劇增加，瘤體擴(kuò)大，如穿破至肺或支氣管，患者咳出皮脂腺分泌物或毛發(fā)，具有特征性診斷價(jià)值。治療宜采用手術(shù)切除腫瘤。

3.胸腺瘤

2022：是上前縱隔最多見的縱隔腫瘤。胸腺瘤按其細(xì)胞組織學(xué)結(jié)構(gòu)可分為上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型和混合型。部分病例細(xì)胞組織形態(tài)上屬于良性，但有惡性行為，手術(shù)時(shí)可因腫瘤侵蝕心包膜、胸膜或大血管表面，無法做根治切除或切除術(shù)后又復(fù)發(fā)，而且對放療較敏感，有時(shí)化學(xué)藥物治療也有一定效果。胸腺瘤有10%～45%合并重癥肌無力。腫瘤切除后部分病例肌無力情況有好轉(zhuǎn)，而另一部分病例則肌無力癥狀反見加重，后一情況多見于浸潤性胸腺瘤的患者。胸腺瘤的治療應(yīng)以爭取手術(shù)治療為主。對經(jīng)探查不能切除或切除不夠徹底的惡性腫瘤，術(shù)后應(yīng)給予放射或輔助以化學(xué)藥物治療。

2023：是上前縱隔最多見的縱隔腫瘤。部分病例細(xì)胞組織形態(tài)上屬于良性，但有惡性行為，胸腺瘤有10%～45%合并重癥肌無力。腫瘤切除后部分病例肌無力情況有好轉(zhuǎn)，而另一部分病例則肌無力癥狀反見加重，后一情況多見于浸潤性胸腺瘤的患者。胸腺瘤的治療應(yīng)以爭取手術(shù)治療為主。對經(jīng)探查不能切除或切除不夠徹底的惡性腫瘤，術(shù)后應(yīng)給予放射或輔助以化學(xué)藥物治療。

2023：刪除6.淋巴源性腫瘤...放化療

第八章 先天性心臟病的外科治療

二、肺動(dòng)脈瓣狹窄

（三）治療

2023：刪除“3.近年有人...并發(fā)癥。”

六、主動(dòng)脈瘤破裂

（三）治療

2022：主動(dòng)脈竇瘤無論破裂與否均應(yīng)手術(shù)切除。急性破裂者需先短期積極治療心力衰竭，如不能控制，則盡早手術(shù)。

在體外循環(huán)心臟停搏下切開右心室或右心房，小的竇瘤作...室間隔缺損，需同時(shí)處理。如伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，另經(jīng)升主動(dòng)脈切口，進(jìn)行成形術(shù)，必要時(shí)施行主動(dòng)脈瓣替換術(shù)。

2023：主動(dòng)脈竇瘤無論破裂與否均應(yīng)手術(shù)切除。對于發(fā)生在兒童期未破裂的主動(dòng)脈竇瘤，因?yàn)檠a(bǔ)片可能影響主動(dòng)脈竇以及瓣環(huán)的生長，甚至造成瓣環(huán)扭曲變形，所以主張對于此類患者進(jìn)行密切隨訪，并選擇合適的年齡進(jìn)行外科手術(shù)。急性破裂者需先短期積極治療心力衰竭，如不能控制，則盡早手術(shù)。

在體外循環(huán)心臟停搏下切開右心室或右心房，竇瘤多需補(bǔ)片修復(fù)，不建議直接縫合，大的竇瘤如合并室間隔缺損，需同時(shí)處理。如伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，另經(jīng)升主動(dòng)脈切口，進(jìn)行成形術(shù)，必要時(shí)施行主動(dòng)脈瓣替換術(shù)。

第九章 后天性心臟病的外科治療

四、主動(dòng)脈瓣狹窄

（一）病理生理

2022：正常主動(dòng)脈瓣瓣口面積為3cm2。當(dāng)瓣口面積減小到1cm2以下時(shí)，左心室排血就遇到阻礙，左心室收縮壓升高，甚至可達(dá)40kPa（300mmHg）。中度狹窄壓力階差常為4.0～6.7kPa（30～50mmHg），重度狹窄則可達(dá)6.7～13.3kPa（50～100mmHg）或更高。左心室壁逐漸肥厚，終于導(dǎo)致左側(cè)心力衰竭。重度狹窄病例常出現(xiàn)心肌血液供應(yīng)不足的癥狀。

2023：正常主動(dòng)脈瓣瓣口面積為3～4cm2。當(dāng)瓣口面積減小到1.5cm2以下時(shí)，左心室排血就遇到阻礙，左心室收縮壓升高，甚至可達(dá)4.0kPa（30mmHg）。中度狹窄壓力階差常為4.0～6.7kPa（30～50mmHg），重度狹窄則可達(dá)6.7～13.3kPa（50～100mmHg）或更高。左心室壁逐漸肥厚，終于導(dǎo)致左側(cè)心力衰竭。重度狹窄病例常出現(xiàn)心肌血液供應(yīng)不足的癥狀。

九、主動(dòng)脈夾層和夾層主動(dòng)脈瘤

（一）主動(dòng)脈夾層的病理解剖（2023年變化）

2022年：主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜破口進(jìn)人主動(dòng)脈中層，發(fā)生與主動(dòng)脈長軸平行的撕裂，并有血液在裂開段中流動(dòng)。當(dāng)病變的主動(dòng)脈徑超過其正常徑的1.5倍即稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

2023年：主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜破口進(jìn)人主動(dòng)脈中層，發(fā)生與主動(dòng)脈長軸平行的撕裂，并有血液在裂開段中流動(dòng)。

（四）輔助檢查（2023年變化）

2022：見基本工作常規(guī)

2023：心電圖、胸部X線、CT、MR檢查、超聲心動(dòng)圖等可以確診。其中CT檢查速度快、掃描范圍廣，診斷夾層敏感度大于90%，評價(jià)主動(dòng)脈及其分支受累范圍和程度方面優(yōu)于超聲心動(dòng)圖，目前最常用。

第七篇 小兒外科學(xué)

第三章 小兒普通外科

二、小兒消化道出血

（一）病因

5．消化道自身疾病

2022：3）小腸疾病:腸套疊、腸重復(fù)畸形、梅克爾憩室、血管瘤、黑色素斑點(diǎn)—胃腸道多發(fā)性息肉綜合征、克羅恩病.、急性出血性壞死性小腸炎、小腸腫瘤及絞窄性腸梗阻等。

2023更改：3）小腸疾病:腸套疊、腸重復(fù)畸形、梅克爾憩室、血管瘤、Peutz-Jeghers綜合征、克羅恩病.、急性出血性壞死性小腸炎、小腸腫瘤及絞窄性腸梗阻等。

八、小兒腹股溝斜疝與嵌頓疝

（二）病理

2022：子宮嵌閉。。。。嵌閉性疝

2023更改：嵌頓疝。。。。。。。嵌頓疝

第四章 小兒神經(jīng)外科

一、腦積水

（六）治療

1.分流術(shù)方法：

2022：④腰穿分流術(shù)

2023更改：④腰大池分流術(shù)

七、顱腦損傷

(四）繼發(fā)性顱腦損傷

急性硬腦膜外血腫

2022：(4）治療：:少量的硬膜外血腫，一般均可自行吸收，超過20ml的血腫需開顱清除血腫

2023新增：(4）治療:少量的硬膜外血腫，一般均可自行吸收，超過20ml的血腫或血腫厚度大lcm 需開顱清除血腫。兒童硬膜外血腫治療及時(shí)預(yù)后良好，手術(shù)決策需要考慮患兒的臨床表現(xiàn)。

第五章 小兒泌尿外科

一、先天性腎盂輸尿管連接處梗阻所致腎積水

（一）病因

2023年新增加第7條：7.繼發(fā)性梗阻嚴(yán)重的膀胱輸尿管反流引起輸尿管扭曲，導(dǎo)致腎盂輸尿管連接部狹窄。

三、輸尿管異位開口

（二）臨床表現(xiàn)

2022：不間歇滴尿、間歇尿，卻有正常次數(shù)的排尿

2023更改：即不間歇滴尿和正常次數(shù)的排尿

六、原發(fā)性膀胱輸尿管反流

2022：而尿路感染患兒中的發(fā)生率為12%以上

2023年更改: 而發(fā)熱性尿路感染患兒中的發(fā)生率為30% ～45%

十三、隱睪

（六）治療

2022年：手術(shù)年齡以2歲以前為最適宜

2023年更改：手術(shù)年齡以6～18個(gè)月為最適宜

十四、睪丸扭轉(zhuǎn)

2022：睪丸扭轉(zhuǎn)并不少見。由于睪丸對缺血的耐受力差，許多診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)而進(jìn)行手術(shù)時(shí)，睪丸已經(jīng)壞死。如能在扭轉(zhuǎn)5小時(shí)以內(nèi)手術(shù)復(fù)位，睪丸獲救率約為83%；在10小時(shí)內(nèi)，則為70%；超過10小時(shí)僅為20%

2023更改: 睪丸扭轉(zhuǎn)并不少見。由于睪丸對缺血的耐受力差，許多診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)而進(jìn)行手術(shù)時(shí)，睪丸已經(jīng)壞死。睪丸扭轉(zhuǎn)后是否發(fā)生缺血壞死與扭轉(zhuǎn)程度密切相關(guān)，扭轉(zhuǎn)180°，3～4天發(fā)生壞死;扭轉(zhuǎn)360°，12～24小時(shí)發(fā)生壞死;扭轉(zhuǎn)720°，2小時(shí)即壞死。

第六章 小兒骨科

二、小兒矯形外科的治療原則和方法

（二）常用的治療方法

1．石膏繃帶：⑦

2022：尤其是6小時(shí)以內(nèi)，一旦發(fā)生全部剖開；若大于6 小時(shí)可發(fā)生肌肉缺血性壞死，如肱骨髁上骨折復(fù)位后前臂缺血性攣縮。

2023改動(dòng)：尤其是石膏固定6小時(shí)以內(nèi)，一旦發(fā)生感覺異?；顒?dòng)明顯受限，血管搏動(dòng)減弱，全部剖開;若大于6 小時(shí)可發(fā)生肌肉缺血性壞死，如肱骨髁上骨折復(fù)位后前臂缺血性攣縮。

三、小兒骨折

（三）骨折類型

3.骶板損傷

2022年：Ⅱ型:骨骺分離骨折，最常見，占46% 。

2023年新增：Ⅱ型:骨骺分離伴干骺端骨折，最常見，占46% 。

2022：Ⅲ型：由于不影響骨骺的生長區(qū)域或血運(yùn)，因此不影響生長發(fā)育。

2023更改：Ⅲ型：由于影響骨骺的生長區(qū)域或血運(yùn)，因此容易影響生長發(fā)育。

五、先天性肌性斜頸

（六）治療

2022年：一般在1周歲以內(nèi)，若發(fā)現(xiàn)早采用保守治療

2023年：一般在1 周歲以內(nèi)采用保守療法

第七章 小兒心胸外科

第八節(jié) 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

（五）治療

2022年為：單純手術(shù)為禁忌證

2023年為：單純結(jié)扎或切斷動(dòng)脈導(dǎo)管為禁忌證

第十一節(jié)  室間隔缺損

（五）治療

2.手術(shù)治療

2022年為：目前國內(nèi)外應(yīng)用介人治療方法治療膜部反肌部室間隔缺損。

2023年為：目前國內(nèi)外應(yīng)用介人治療方法治療膜部和肌部室間隔缺損

第十二節(jié) 法洛四聯(lián)癥

（五）治療

2022年為：法洛四聯(lián)癥患兒預(yù)后不佳

2023年為：未行手術(shù)的法洛四聯(lián)癥患兒預(yù)后不佳

第九篇 整形外科學(xué)

第十三章 眼部疾患

（二）術(shù)前上瞼功能的測定

2022年為：下垂量約3～4mm

2023年為：下垂量3～4mm

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