外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第18期

2018-09-25 16:53 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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問題索引：

一、【問題】甲狀旁腺生理是什么？

二、【問題】單純性甲狀腺腫的病因是什么？

三、【問題】單純性甲狀腺腫的治療原則是什么？

四、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)的分類和特點(diǎn)是什么？

五、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)外科治療的適應(yīng)證是什么？

六、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)外科治療要點(diǎn)是什么？

七、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)前準(zhǔn)備是什么？

八、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后并發(fā)癥及處理是什么？

具體解答：

一、【問題】甲狀旁腺生理是什么？

【解答】甲狀旁腺生理

1.甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，其生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持體內(nèi)鈣和磷的平衡。甲狀旁腺素通過骨骼、腸道和腎調(diào)節(jié)血鈣，它能促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用，使磷酸鈣自骨質(zhì)脫出，提高血鈣和血磷的濃度；加強(qiáng)腎小管和小腸黏膜對(duì)鈣的重吸收，提高血鈣濃度；同時(shí)抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，使尿磷增加、血磷降低。

2.與甲狀旁腺素有拮抗作用的是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞產(chǎn)生的降鈣素。

3.甲狀旁腺素和降鈣素都不受垂體的控制，而與血鈣離子濃度之間存在著反饋關(guān)系：血鈣過低，可刺激甲狀旁腺素的釋放和抑制降鈣素的合成，使血鈣增高、血磷降低，反之亦然。

二、【問題】單純性甲狀腺腫的病因是什么？

【解答】病因

1.甲狀腺素原料（碘）的缺乏：如飲水和食物中含碘量不足所致的地方性甲狀腺腫。

2.甲狀腺素需要量的增高：如青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期的婦女。

3.甲狀腺素合成和分泌的障礙：如久食含硫脲的蘿卜、白菜等。

三、【問題】單純性甲狀腺腫的治療原則是什么？

【解答】治療原則

1.青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可不用藥物治療，應(yīng)多食含碘豐富的海帶、紫菜等。

2.20歲以內(nèi)的年輕人的彌漫性甲狀腺腫，可給予小劑量甲狀腺素，以抑制腺垂體促甲狀腺素的分泌。

3.手術(shù)指征

（1）壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)而引起臨床癥狀者。

（2）胸骨后甲狀腺腫。

（3）巨大甲狀腺腫影響生活工作者。

（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者。

（5）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可疑惡變者。

四、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)的分類和特點(diǎn)是什么？

【解答】分類和特點(diǎn)

1.原發(fā)性甲亢：最常見，甲狀腺對(duì)稱性腫大的同時(shí)伴功能亢進(jìn)，常有突眼。

2.繼發(fā)性甲亢：先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，后有甲亢，無突眼，易發(fā)生心肌損害。

3.高功能腺瘤：腺體內(nèi)有自主性高功能性結(jié)節(jié)，周圍腺體萎縮。

五、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)外科治療的適應(yīng)證是什么？

【解答】外科治療適應(yīng)證

1.繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤。

2.中度以上的原發(fā)性甲亢。

3.腺體大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢。

4.抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者。

5.妊娠早、中期，有上述指征者。

六、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)外科治療要點(diǎn)是什么？

【解答】外科治療要點(diǎn)

1.充分的術(shù)前準(zhǔn)備是預(yù)防手術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象的重要一環(huán)。

2.術(shù)式：雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，通常切除雙側(cè)腺體的80%～90%，并同時(shí)切除峽部。

3.避免損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺。

4.術(shù)中嚴(yán)格止血，術(shù)畢置引流物，防止術(shù)后出血和導(dǎo)致窒息。

5.加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理，防治術(shù)后并發(fā)癥。

七、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)前準(zhǔn)備是什么？

【解答】手術(shù)前準(zhǔn)備

1.心理準(zhǔn)備：消除患者的顧慮和恐懼，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。

2.術(shù)前檢查：頸部透視或攝片，了解氣管是否受壓或移位；檢查心臟有無并發(fā)癥；喉鏡檢查了解聲帶功能；測(cè)定基礎(chǔ)代謝率了解甲亢程度。

3.藥物準(zhǔn)備

（1）碘劑準(zhǔn)備：2～3周，甲亢癥狀得到控制（脈率90次/分以下，基礎(chǔ)代謝率+20%以下），可行手術(shù)。

（2）硫氧嘧啶類加碘劑：先用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，停服，改服碘劑1～2周，再行手術(shù)；硫氧嘧啶類藥物可使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)時(shí)易發(fā)生出血，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑；方法：復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，第1日每次3～5滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴，維持此劑量至手術(shù)。

（3）普萘洛爾準(zhǔn)備：每次20～60mg，6小時(shí)l次，4～7日后脈率可降至正常水平，可施行手術(shù)；最后1次服藥在術(shù)前1～2小時(shí)，術(shù)后繼續(xù)服藥4～7天，術(shù)前不能用阿托品。

八、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后并發(fā)癥及處理是什么？

【解答】術(shù)后并發(fā)癥及其處理

1.呼吸困難和窒息：多發(fā)生于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。

（1）原因：①切口出血；②喉頭水腫；③氣管塌陷；④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷；⑤氣管痙攣。

（2）表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、頸部腫脹、切口滲血、引流異常被血塊堵塞而無血性引流物。

（3）處理：剪開縫線、敞開切口、清除血腫，同時(shí)進(jìn)手術(shù)室止血，必要時(shí)行氣管切開。

2.喉返神經(jīng)損傷：挫夾、牽拉或血腫壓迫所致?lián)p傷為暫時(shí)性，3～6個(gè)月可恢復(fù)；一側(cè)損傷所致聲嘶，可由健側(cè)代償而好轉(zhuǎn)；雙側(cè)損傷導(dǎo)致聲帶麻痹引起的失聲和呼吸困難，需氣管切開。

3.喉上神經(jīng)損傷：引起音調(diào)降低、飲水嗆咳，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。

4.手足抽搐：甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供受影響，致使甲狀旁腺功能低下；一般在術(shù)后1～3天出現(xiàn)；處理：限制肉類、乳品和蛋類食品，抽搐發(fā)作時(shí)可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml，輕癥者可口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣等鈣口服制劑。

5.甲狀腺危象：與術(shù)前準(zhǔn)備不充分有關(guān)。

（1）表現(xiàn)：術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)高熱、脈快而弱、煩躁、譫妄，甚至昏迷，常伴嘔吐、水樣腹瀉。