問題索引：

一、【問題】簡述腹股溝區(qū)的解剖？

二、【問題】腹股溝斜疝的發(fā)病機制與病理類型是什么？

三、【問題】腹股溝直疝的發(fā)病機制是什么？

四、【問題】腹股溝疝的臨床表現(xiàn)和診斷是什么？

五、【問題】腹股溝直疝和斜疝的鑒別診斷是什么？

六、【問題】腹股溝疝的手術治療是什么？

七、【問題】嵌頓性疝和絞窄性疝的處理是什么？

具體解答：

一、【問題】簡述腹股溝區(qū)的解剖？

【解答】腹股溝區(qū)解剖

（一）腹股溝管結構內口即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形間隙；外口即淺環(huán)，是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙；前壁有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，但外側1/3部分尚有腹內斜肌覆蓋；后壁為腹膜和腹橫筋膜，其內側1/3有腹股溝鐮；上壁為腹內斜肌、腹橫肌形成的弓狀下緣；下壁為腹股溝韌帶和腔隙韌帶。腹股溝管內女性有子宮圓韌帶通過，男性有精索通過。成人此管長4～5cm.

（二）Hesselbach三角組成外側邊為腹壁下動脈，內側邊為腹直肌外緣，底邊為腹股溝韌帶。

（三）股管結構股管是一個狹長的漏斗形間隙，長約1～1.5cm，有上、下兩口：上口稱股環(huán)，有股環(huán)隔膜覆蓋，其前緣為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈；股管下口為卵圓窩，覆有一層薄膜，稱篩狀板。

二、【問題】腹股溝斜疝的發(fā)病機制與病理類型是什么？

【解答】腹股溝斜疝的發(fā)病機制及病理類型

1.發(fā)病機制

（1）先天性斜疝：睪丸在胚胎早期位于腹膜后，在下降過程中形成鞘突，鞘突在發(fā)育過程中自行萎縮閉鎖，如不閉鎖，未閉的鞘突就成為先天性斜疝的疝囊。

（2）后天性斜疝：腹股溝區(qū)解剖缺損；存在腹內壓增高因素（如便秘、慢性咳嗽、前列腺增生、腹水等）；腹橫肌和腹內斜肌發(fā)育不全。

2.病理類型

（1）易復性癌：腹壓增加時出現(xiàn)，平臥、休息或用手可還納。

（2）難復性疝：腹外疝的內容物反復脫出，使疝囊頸受摩擦而損傷，并產(chǎn)生粘連，使內容物不能完全還納。內容物多為大網(wǎng)膜。巨大疝內容物較多，腹壁喪失抵擋內容物脫出的作用，也常難以還納。盲腸、乙狀結腸或膀胱下移成為疝囊壁的一部分，稱滑動性疝，亦屬難復性疝。

（3）嵌頓性疝：疝環(huán)小而腹內壓突然增高時，疝內容物強行擴張，囊頸進入疝囊，隨后囊頸彈性收縮，將內容物卡住，使其不能還納?？砂l(fā)生腸梗阻。如嵌頓的內容物僅為腸壁的一部分，稱為腸管壁疝（Richter疝）；嵌頓的內容物是小腸憩室（通常是Meckel憩室），稱Littre疝；嵌頓的腸管包括幾個腸襻，或呈W形，稱為逆行性嵌頓疝或Maydl疝。

（4）絞窄性疝：嵌頓不及時解除，疝囊內的腸管及其系膜受壓不斷加重可使動脈血流減少以致完全阻斷，而發(fā)生腸壁壞死，伴有腸梗阻。

三、【問題】腹股溝直疝的發(fā)病機制是什么？

【解答】腹股溝直疝的發(fā)病機制Hesselbach三角處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分薄。

四、【問題】腹股溝疝的臨床表現(xiàn)和診斷是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)和診斷易復性疝的最早期表現(xiàn)是腹股溝區(qū)墜脹感，伴以該區(qū)時現(xiàn)時隱的腫塊。腫塊多于行走、咳嗽等腹內壓增高時出現(xiàn)，休息、平臥或推送回納腹腔而消失。早期疝塊呈圓形或橢圓形而局限于腹股溝區(qū)內，隨著病程進展，疝塊（斜疝）可突至外環(huán)之外，再后可墜入陰囊。

五、【問題】腹股溝直疝和斜疝的鑒別診斷是什么？

【解答】直疝和斜疝的鑒別診斷斜疝 直疝發(fā)病年齡 多見于兒童及青少年 多見于老年突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出 由直疝三角突出疝塊外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形，基底較寬還納疝塊后壓住內環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出精索與疝囊的關系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關系 疝囊頸在腹壁下動脈外側 疝囊頸在腹壁下動脈內側嵌頓機會 較多 較少

六、【問題】腹股溝疝的手術治療是什么？

【解答】腹股溝疝的手術治療

1.疝囊高位結扎術 在疝囊頸或其上方進行結扎。

2.疝修補術 在疝囊高位結扎的基礎上，利用鄰近的健康組織修補腹壁缺損，包括深、淺環(huán)的修補和腹股溝管管壁的加強。加強腹股溝管前壁的方法是Ferguson法（在精索前方將腹內斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上）；加強腹股溝管后壁的方法有3種：

（1）Bassini法：把腹內斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，精索置于腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間。

（2）Halsted法：與（1）法相近，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，精索移至皮下。

（3）McVay法：在精索后方把腹內斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上，多用于巨大斜疝、復發(fā)疝和股疝患者。

3.疝成形術

（1）利用同側腹直肌前鞘瓣向外下翻轉，在精索后方縫至腹股溝韌帶上。

（2）用自體游離闊筋膜移植到腹股溝管后壁。

（3）人工材料：無張力疝修補，現(xiàn)多主張進行此手術。

七、【問題】嵌頓性疝和絞窄性疝的處理是什么？

【解答】嵌頓性疝和絞窄性疝的處理嵌頓性疝在如下情況時可試行手法復位：

①嵌頓時間在3～4小時以內，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者；

②年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。除此之外應考慮及時行手術治療。

1.無法還納的嵌頓性疝和絞窄性疝均需手術。

2.作好術前準備 如糾正可能出現(xiàn)的水、電解質平衡紊亂。

3.手術的關鍵是判斷疝內容物的生命力，切勿把生命力可疑的腸管還納腹腔。

4.手術時因麻醉的作用而還納腹腔的腸管必須仔細尋找，必要時另作腹部切口探查。

5.施行腸切除吻合的患者僅行高位結扎疝囊術不宜做疝修補術，更不應行疝成形術。

外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第25期（word版下載）

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