問題索引:
一、【問題】急性腹膜炎的病因是什么?
二、【問題】急性腹膜炎的病理生理是什么?
三、【問題】急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)是什么?
四、【問題】急性腹膜炎的治療原則是什么?
具體解答:
一、【問題】急性腹膜炎的病因是什么?
【解答】病因
腹腔內(nèi)臟器的急性病變,如果繼續(xù)發(fā)展最終均可繼發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎,最常見的是急性闌尾炎合并穿孔,其次是潰瘍病急性穿孔;膿液或消化液的溢出,必然導致急性腹膜炎。不少臟器的急性病變存在大量的炎性滲出也可以刺激腹膜發(fā)生炎癥,如急性蜂窩織炎性闌尾炎、急性胰腺炎,特別是急性出血壞死性胰腺炎以及女性的急性附件炎等,均為急性腹膜炎的常見原因。臟器缺血產(chǎn)生的滲出液同樣可刺激腹膜發(fā)炎,其中絞窄性腸梗阻較常見。腹腔內(nèi)出血,如自發(fā)性脾破裂、動脈瘤破裂、女性的宮外孕破裂等,因積血刺激腹膜也可導致腹膜炎。
繼發(fā)性腹膜炎的感染菌種多為胃腸道內(nèi)正常存在的菌群,以大腸埃希菌最常見,此外還有克雷伯桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等。無芽孢專性厭氧菌如脆弱類桿菌、梭形桿菌、乳酸桿菌、消化球菌等也常參與其中。越向遠側的消化道,細菌含量越多。
比較常見的發(fā)病原因可概括如下:
(1)炎癥和感染
1)腸道:急性闌尾炎、梅克爾憩室炎、結腸憩室炎、壞死性腸炎、急性克羅恩病等。
2)其他器官:急性膽囊炎、急性胰腺炎、肝膿腫、急性輸卵管炎等。
(2)消化道急性穿孔:①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔;②胃腸道癌性穿孔;③壞疽性膽囊炎;④蛔蟲腸穿孔。
(3)絞窄性腸梗阻、腸扭轉、閉袢型腸梗阻等。
(4)血管閉塞性疾患:腸系膜血管栓塞、缺血性結腸炎、脾梗死等。
(5)腹腔內(nèi)出血:自發(fā)性脾破裂、脾動脈瘤破裂、肝癌破裂、宮外孕破裂、卵巢濾泡破裂等。
(6)外傷:腹壁穿透性損傷、腹部閉合性損傷等。
(7)醫(yī)源性:胃腸道吻合口漏、膽漏、胰漏,術后近期腹腔內(nèi)滲血或出血、異物存留等。
二、【問題】急性腹膜炎的病理生理是什么?
【解答】病理生理
腹膜對各種刺激極為敏感,手術時較長時間的暴露和干燥、擦拭、接觸非等滲液體均可導致組織反應。腹膜受到病理性刺激后,即發(fā)生炎性反應,炎性反應的程度和所受的刺激的強弱有關。
潰瘍病急性穿孔時,胃液對腹膜的刺激極為強烈,即刻發(fā)生化學性腹膜炎。膽液溢出至腹腔所產(chǎn)生的腹膜炎又稱膽汁性腹膜炎,膽汁接近中性,pH為6.0~8.8,但膽汁中的某些膽鹽成分有較強的毒性,對腹膜下的微血管刺激作用很強,造成更多的滲出,膽汁性腹膜炎容易并發(fā)厭氧菌的感染。腹腔內(nèi)出血,因血液為中性,對腹膜的刺激性較輕,腹膜的間皮細胞含有纖維蛋白溶酶原激活因子,使腹腔內(nèi)積血不易凝固。如出血停止,則積血逐漸被腹腔滲出液稀釋,刺激性更為減弱,但血紅蛋白可干擾機體的免疫反應,影響對細菌的清除,故容易繼發(fā)感染。急性腹膜炎如合并感染,腹腔的炎癥更為嚴重。
急性腹膜炎的病理變化為充血和水腫,隨即有大量液體滲出,滲出液中含有大量的白細胞和吞噬細胞,以及多種生物活性物質(zhì)和細胞因子;還富含纖維蛋白原,經(jīng)腹膜間皮細胞受損后釋放出來的凝血活酶的作用變?yōu)槔w維蛋白而沉積。隨著白細胞的不斷死亡,腹膜及內(nèi)臟漿膜面間皮細胞的損傷和脫落,纖維蛋白的沉積和凝聚,滲出液逐漸由清涼而變?yōu)闇啙?,最后成為膿性?
急性腹膜炎可以發(fā)展為彌漫性化膿性腹膜炎,也可由腸管和大網(wǎng)膜包裹及纖維素粘連而局限化,或者逐漸吸收而自愈,或者形成膿腫。
彌漫性腹膜炎多合并麻痹性腸梗阻,除了腸管臟腹膜發(fā)生充血和水腫影響其蠕動功能外,內(nèi)臟神經(jīng)反射的抑制,水、電解質(zhì)平衡紊亂,特別是低鉀,以及消化道激素的分泌失調(diào)也均和麻痹性腸梗阻的發(fā)生有關。
三、【問題】急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)是什么?
【解答】
(1)臨床癥狀
1)腹痛:一旦發(fā)生繼發(fā)性腹膜炎,腹痛即變?yōu)槌掷m(xù)性,因腹膜炎為軀體神經(jīng)支配,腹痛較劇烈,但因病因不同,腹痛的程度也有輕重之分?;瘜W性腹膜炎所致之腹痛最為劇烈;腹腔出血所致之腹痛最輕;急性闌尾炎合并腹膜炎則腹痛顯然比原來更重,腹痛的范圍可局限于一處或彌漫至全腹;即使是彌漫性腹膜炎,也是先由原發(fā)病灶處開始,雖擴散至全腹,仍以原發(fā)病灶處腹痛最劇。
2)消化道癥狀:一般均有惡心和嘔吐,開始為反射性,比較輕微,以后因感染中毒反應或繼發(fā)麻痹型腸梗阻而趨于頻繁?;颊叨酂o排氣或排便;患者也可有下墜感及便意,或只能排出少量黏液便,便后仍不覺輕快。
(2)體格檢查
1)一般情況:急性病容,常伴呻吟,靜臥不敢活動,喜屈曲下肢。體溫逐漸上升,脈搏均增快,多在90次/分以上。彌漫性腹膜炎晚期,患者可出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。
2)腹部體征:腹式呼吸均有所減弱甚至消失。彌漫性腹膜炎有全腹壓痛和腹肌緊張;化學性腹膜炎引起的強烈刺激,可因腹肌高度緊張或強直,而表現(xiàn)為板狀腹。一般在原發(fā)病灶部位的壓痛和腹肌緊張更為劇烈。腹腔滲出液較多時可叩出移動性濁音。出現(xiàn)腸淤張時,可叩出鼓音。肝濁音區(qū)縮小或消失,說明腹腔內(nèi)有游離氣體。聽診多有腸鳴音減弱,如在腹部4個象限聽診總計5分鐘以上仍不能聽到,則可判定有腸淤張,是腹膜炎的重要體征。
3)肛門指診:以下腹部表現(xiàn)為主的腹膜炎懷疑盆腔臟器有原發(fā)病灶時,指診有壓痛。
(3)實驗室檢查:白細胞計數(shù)一般均升高,常在14×109/L以上。危重者白細胞計數(shù)可以不升高,但白細胞分類中性粒細胞的比例增高,多在0.85以上,可含有中毒顆粒。
四、【問題】急性腹膜炎的治療原則是什么?
【解答】治療原則
(1)一般治療
1)靜脈輸液:靜脈及時補充液體,并急查血電解質(zhì)和血氣,糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。詳細記錄尿量。有休克時先積極治療休克,必要時輸血或血漿。
2)禁食、禁水,胃腸減壓。
3)抗生素的應用:預防化學性腹膜炎繼發(fā)感染,已合并感染者更為必要。感染較重者給予頭孢菌素類抗生素,包括第1代的頭孢唑林(先鋒V),第2代的頭孢呋辛(西力欣),第3代的頭孢曲松(菌必治),頭孢噻肟(凱福?。?,頭孢哌酮(先鋒必)等。同時給予甲硝唑。以后有腹腔培養(yǎng)的藥敏結果時,再根據(jù)病情調(diào)整抗生素。
(2)手術適應證:大多數(shù)患者均需急診手術治療。對原發(fā)病灶診斷不明或不排除腹腔內(nèi)臟器壞死和穿孔、感染情況嚴重者,也應開腹探查,以免延誤治療。感染性休克患者,經(jīng)積極準備后,不一定要求情況完全平穩(wěn),即應急診手術。有些診斷明確的患者,癥狀較輕或無并發(fā)癥時,也可暫不手術??傊?,是急診手術還是加強非手術治療,密切觀察,應視患者的具體情況而定。
(3)手術方法:根據(jù)原發(fā)病灶的部位,采用相應的切口;診斷不明者,一般均采用右側經(jīng)腹直肌小切口,探查后,再根據(jù)需要向上或向下延長切口。開腹后先將腹腔內(nèi)滲出液盡量吸凈,有大網(wǎng)膜包裹或渾濁液體積存處通常是原發(fā)病灶的部位,明確后除非懷疑仍有其他病灶(如外傷),最好不要廣泛探查,以免感染擴散或加重毒素吸收。原發(fā)病灶爭取去除。如病灶充血嚴重和周圍緊密粘連不易切除,或患者情況不能耐受時,則根據(jù)情況只做造瘺或修補,局部置管引流。在處理原發(fā)病灶后,如果是局限性腹膜炎應吸凈滲液,不宜沖洗,如果是彌漫性腹膜炎,可用大量等滲鹽水沖洗。腹腔感染不嚴重,原發(fā)病灶處理滿意時,無需放置腹腔引流管。
(4)術后處理有休克史或感染嚴重的患者,術后應加強重癥監(jiān)護。麻醉恢復后,取半臥位,保持胃腸減壓通暢,直至胃腸道功能恢復。注意水和電解質(zhì)的補充,嚴重患者及早給予全胃腸道外營養(yǎng),加強抗生素的應用。分期手術如結腸造口、膽囊造口、闌尾膿腫引流的患者,完全恢復后,根據(jù)情況行擇期治愈性手術。
外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第29期(word版下載)
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