問題索引：

一、【問題】門脈高壓癥手術治療的目的是什么？

二、【問題】門脈高壓癥斷流術的概念是什么？

三、【問題】門脈高壓癥分流術的概念是什么？

四、【問題】膽道系統(tǒng)的解剖生理是什么？

具體解答：

一、【問題】門脈高壓癥手術治療的目的是什么？

【解答】手術治療的目的

肝移植手術通過去除病變的肝臟、改善肝臟功能而從根本上治愈門靜脈高壓癥。其他手術則主要是針對門靜脈高壓癥胃底、食管曲張靜脈破裂出血的。這些手術通過降低內臟血流量、降低門靜脈壓力或通過阻斷門奇靜脈間的反常血流，來達到止血的目的。

對于內科治療無效的上消化道大出血患者，若患者全身狀況允許，應積極考慮行急診手術治療，對于多次出過血的患者，若患者沒有顯著黃疸、大量腹水、肝性昏迷、嚴重凝血功能障礙和嚴重低蛋白血癥，也應考慮行手術治療。

對于血吸蟲性肝硬化引起的門靜脈高壓癥以及嚴重的脾功能亢進、有腦出血危險的患者，可以行脾切除術。對肝硬化引起的頑固性腹水，可行腹腔-靜脈轉流術。

二、【問題】門脈高壓癥斷流術的概念是什么？

【解答】

賁門周圍血管離斷術 是最有效的斷流手術。賁門周圍血管可分為4組：

（1）冠狀靜脈：包括胃支、食管支以及高位食管支。

（2）胃短靜脈：一般為3～4支，伴胃短動脈行走。

（3）胃后靜脈。

（4）左膈下靜脈。

賁門周圍血管離斷術即徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時存在的異位高位食管支，同時結扎切斷與靜脈伴行的同名動脈，才能徹底阻斷門奇靜脈之間的反常血流。

斷流手術操作相對容易、對患者損傷小，有較好的即刻止血效果。但斷流手術可導致門靜脈系統(tǒng)的壓力上升，易重新形成側支通路，因此術后復發(fā)、再出血率較高。同時由于胃腸道淤血，胃黏膜病變出血發(fā)生率升高。

三、【問題】門脈高壓癥分流術的概念是什么？

【解答】分流術的概念

將門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈系統(tǒng)的血管吻合，使壓力較高的門靜脈系統(tǒng)血液直接分流到壓力較低的腔靜脈系統(tǒng)中去。主要有以下幾類手術方式：

1.門腔靜脈間側側、端側或H形旁路移植分流術。

2.脾切除、脾腎靜脈分流術或脾切除、脾腔靜脈分流術。

3.腸系膜上靜脈與下腔靜脈間側側、端側或H形旁路移植分流術。

4.選擇性分流術，包括遠端脾腎靜脈分流術、冠-腔靜脈分流術等。

5.經頸內靜脈肝內門體分流術（TIPSS）。

分流手術能有效地降低門靜脈壓力，使胃底、食管曲張靜脈得到有效引流，預防和治療上消化道大出血的效果是肯定的。但它部分剝奪了門靜脈向肝供血，使術后肝衰竭和肝性腦病的發(fā)生率上升。

四、【問題】膽道系統(tǒng)的解剖生理是什么？

【解答】解剖生理

（一）膽囊與肝外膽管的解剖

1.膽囊及膽囊管 膽囊呈梨形附著于肝的臟面膽囊窩處，大小約8cm×3cm,容量約50ml。膽囊分為底、體、頸3部分，囊狀擴張的頸部稱為膽囊壺腹，即Hartmann袋。

膽囊管由膽囊頸延續(xù)而成，一般長約2～3cm，直徑約0.3cm。其內螺旋狀黏膜皺襞(即Heister瓣)即可作為內支架防止膽囊管扭曲，也可調節(jié)膽汁進出膽囊時的流向，對阻止膽囊內細小結石流入膽總管有一定作用。大多數膽囊管在肝總管右后方與之匯合成膽總管，但有時膽囊管可很短，甚至缺如，由膽囊頸直接與肝總管匯合；也可很長，與肝總管并行至十二指腸或胰腺后方彼此匯合。膽囊管匯入肝外膽管的變異也很多，可在肝總管的前、后、左、右任何方向匯入，偶爾也有直接匯入左或右肝管者。

由膽囊管、肝總管與肝下緣構成的膽囊三角（即Calot三角）內通常穿行著膽囊動脈和變異膽管。充分識別Hartmann袋、膽囊三角及其內正常和變異的組織結構對安全實施膽囊切除術至關重要。

2.肝外膽管 由左右肝管、肝總管、膽總管組成。位于左側肝門橫溝內的左肝管斜長(約3～4cm)，右肝管則直短（約2～3cm），直徑均為3mm。左右肝管在肝門稍下方匯合成肝總管（長約2～4cm，直徑約5mm），沿肝十二指腸韌帶右前緣下行與膽囊管匯合移行為膽總管。有時可見變異的副肝管，如較為常見的右副肝管，自右側肝門出肝，可匯入肝總管或膽囊管。膽總管一般長約7～9cm，直徑約6～8mm。由十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段和十二指腸壁內段4部分組成。

3.血液供應和神經支配 膽囊動脈大多源自肝右動脈，部分變異者源自肝左動脈、肝中動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈。膽囊動脈一般在Calot三角內分出深淺支分別供應膽囊的床面和游離面。膽囊靜脈則以多個分支回流至門靜脈系統(tǒng)，也可直接經膽囊床的結締組織進入肝實質匯入肝靜脈。肝外膽管的動脈血供呈軸性分步。"膽囊管、肝總管和膽總管上段由膽囊動脈的分支供應，膽總管中段由肝固有動脈右支供給，膽總管下段由胃十二指腸動脈和胰十二指腸后上動脈分支供應。上述動脈的分支在各段膽管壁上構成血管網。肝外膽管的靜脈叢可匯入肝方葉或直接匯入門靜脈。由腹腔神經叢分出的交感神經和迷走神經沿肝動脈分支經肝叢分布于膽囊及肝外膽管。此外，尚有來自膈神經的纖維借膈神經叢與腹腔神經叢的交通支經肝叢分布于膽囊，這也正是膽囊疾病出現右肩背牽涉痛的原因所在。

（二）膽總管、胰管與十二指腸匯合部解剖

大多數膽總管壁內段在斜穿十二指腸壁之前先與主胰管匯合成2～3cm的共同通道并略膨大，形成Vater壺腹，然后開口于十二指腸乳頭。也有少部分膽總管與主胰管分別開口進入十二指腸。圍繞在Vater壺腹周圍的環(huán)形平滑肌稱為0ddi括約肌，它能自主舒縮，控制膽總管下端開放和防止十二指腸液反流。

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