外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第4期

問題索引：

一、【問題】術(shù)前準(zhǔn)備中的生理準(zhǔn)備都包括哪些方面？

二、【問題】手術(shù)后創(chuàng)口愈合情況如何評價？拆線時間和拔管時間有沒有嚴(yán)格要求？

具體解答：

一、【問題】術(shù)前準(zhǔn)備中的生理準(zhǔn)備都包括哪些方面？

【解答】生理方面準(zhǔn)備 使患者能夠維持良好的生理狀態(tài)，以安全度過手術(shù)。

(1)適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉：如練習(xí)床上大小便，練習(xí)正確的咳嗽和咳痰方法，術(shù)前兩周開始停止吸煙等。

(2)備血和補(bǔ)液：糾正術(shù)前水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)及貧血狀態(tài)，術(shù)前做好血型鑒定及交叉配合試驗，備好一定量的血液制品，有條件患者可預(yù)采自體血。

(3)預(yù)防感染：應(yīng)包括患者避免交叉感染，醫(yī)務(wù)人員注意無菌原則和術(shù)中輕柔操作以減少組織損傷。預(yù)防性使用抗生素的指征有：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的手術(shù)；②胃腸道手術(shù)；③操作時間長的大手術(shù)；④污染的創(chuàng)傷清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術(shù)和血管手術(shù)。

(4)胃腸道準(zhǔn)備：主要針對胃腸道手術(shù)，患者應(yīng)在手術(shù)前1~2天開始進(jìn)流質(zhì)飲食，如果行胃手術(shù)，術(shù)前應(yīng)清潔洗胃。如果行結(jié)直腸手術(shù)，則應(yīng)行清潔灌腸，并于術(shù)前2～3天開始口服腸道抗菌藥物，以減少術(shù)后感染機(jī)會。其他手術(shù)，患者從手術(shù)前12小時開始禁食，從術(shù)前4小時開始禁水，以防因麻醉或手術(shù)過程中嘔吐引起誤吸、窒息或吸入性肺炎。

(5)熱量、蛋白質(zhì)和維生素：擇期手術(shù)最好在術(shù)前1周左右，經(jīng)口服或靜脈提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，以利于術(shù)后組織的修復(fù)和創(chuàng)El的愈合，提高防御感染的能力。

(6)其他：手術(shù)前1天或手術(shù)當(dāng)日早晨，檢查1次患者，如有發(fā)熱或女患者月經(jīng)來潮，應(yīng)延遲手術(shù)日期；手術(shù)前夜給以鎮(zhèn)靜劑，保證患者的充分睡眠；進(jìn)手術(shù)室前排空尿液，必要時留置導(dǎo)尿管；手術(shù)前取下義齒，以防誤咽等。

二、【問題】手術(shù)后創(chuàng)口愈合情況如何評價？拆線時間和拔管時間有沒有嚴(yán)格要求？

【解答】手術(shù)患者的切口種類分為：①清潔切口，用“Ⅰ”表示，如甲狀腺大部切除術(shù)；②可能污染切口，用“Ⅱ”表示，如胃大部切除術(shù)；③污染切口，用“Ⅲ”表示，如闌尾穿孔手術(shù)切口。

切口的愈合分為3級：甲級愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口；乙級愈合用“乙”表示，指愈合處有炎性反應(yīng)如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級愈合用“丙”表示，指切口化膿，需作切開引流的切口。

縫線拆除的時間，依據(jù)切口的部位、局部血液供應(yīng)情況、患者的年齡決定：一般頭、面、頸部在術(shù)后4～5天拆線；下腹及會陰部6～7天；胸部、上腹部、背部和臀部7～9天；四肢部10～12天(近關(guān)節(jié)部位可延長一些時間)；減張縫線14天拆除。

手術(shù)前或手術(shù)時安置一些引流物(胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、胸腹腔引流管)，術(shù)后需要觀察引流管有無阻塞、扭曲和脫出，觀察引流量及引流液性狀，根據(jù)引流液情況及引流目的決定拔除時間。乳膠片引流，一般在術(shù)后1～2天拔除；胃腸減壓管，一般在腸道功能恢復(fù)、肛排氣后，即可拔除。

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