外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第4期

2016-11-15 14:05 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第4期

問題索引：

一、【問題】導(dǎo)致低鈣血癥的外科疾病中，不包括下述哪一種？

二、【問題】8歲，男孩。急性化膿性骨髓炎已3個月，脛骨中上段有4cm長整段壞死，周圍少許包殼，有瘺道流膿。近3日膿少，發(fā)熱39℃，局部紅脹。下列哪項治療方法不宜采用？為什么小量輸血是正確的？

三、【問題】女性，20歲。甲狀腺彌漫性腫大，無突眼，甲狀腺攝碘試驗：2小時25％，24小時50％。清晨空腹測定脈搏70次/分，血壓120/80mmHg，SPECT檢查甲狀腺無結(jié)節(jié)。該患者最可能的診斷是？假設(shè)上述診斷成立，導(dǎo)致該病的原因有？該病的特點是？

四、【問題】甲亢、亞甲炎和橋本病（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎）各自的特點？

具體解答：

一、【問題】導(dǎo)致低鈣血癥的外科疾病中，不包括下述哪一種？

A.急性重癥胰腺炎

B.骨轉(zhuǎn)移性癌

C.甲狀旁腺功能低下

D.小腸瘺

E.急性腎功能衰竭

【解答】B

骨轉(zhuǎn)移性癌直接破壞骨組織，將骨鈣釋放出來，引起高鈣血癥，故選B。

外科疾病中引起低鈣血癥的可有重癥胰腺炎、甲狀旁腺功能低下、腎功能衰竭和小腸瘺的病人。

A:急性胰腺炎：脂肪酶分解脂肪形成脂肪酸，脂肪酸與鈣離子結(jié)合形成脂肪酸鈣（皂化斑），致血鈣降低。而且血鈣降低是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，提示預(yù)后不好。

C：甲狀旁腺功能低下：因多種原因?qū)е录谞钆韵偎兀≒TH）產(chǎn)生減少或作用缺陷而造成以低鈣血癥、高磷血癥為主要化驗異常?；颊弑憩F(xiàn)為反復(fù)手足搐搦和癲癇發(fā)作，長期口服鈣劑和維生素D制劑以使病情得到控制。

D：小腸瘺：鈣的吸收依賴維生素D的消化吸收，而維生素D的吸收部位主要是在小腸，小腸瘺不管是瘺到哪里，食物在小腸里的存留時間都會縮短，自然會影響維生素D的吸收，從而導(dǎo)致鈣的吸收代謝障礙。

E：急性腎功能衰竭：在腎臟合成的1，25二羥膽骨化醇主要增加腸道對鈣的吸收，腎衰時腎實質(zhì)細(xì)胞的喪失，使1，25二羥膽骨化醇合成減少，腸道對鈣的吸收降低，從而形成低鈣血癥。

三、【問題】女性，20歲。甲狀腺彌漫性腫大，無突眼，甲狀腺攝碘試驗：2小時25％，24小時50％。清晨空腹測定脈搏70次/分，血壓120/80mmHg，SPECT檢查甲狀腺無結(jié)節(jié)。

1.該患者最可能的診斷是？

A.甲狀腺功能減退

B.甲狀腺功能亢進(jìn)

C.甲狀腺炎

D.單純性甲狀腺腫

E.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

【解答】D

該患者是由于碘缺乏或其他因素所導(dǎo)致的甲狀腺激素不足而導(dǎo)致的代償性甲狀腺腫大。

24小時的攝碘率雖略有增高，但患者無突眼、心率、血壓正常，無甲亢表現(xiàn)，不能診斷甲亢。

2.假設(shè)上述診斷成立，導(dǎo)致該病的原因有？

A.碘缺乏

B.青春期

C.妊娠期婦女

D.哺乳期

E.以上全是

【解答】E

碘缺乏引起甲狀腺素分泌減少，垂體前葉分泌促甲狀腺素增強(qiáng)，引起甲狀腺代償性腫大。青春期、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期，身體代謝旺盛，甲狀腺激素的需要量增加，亦可引起甲狀腺代償性腫大。

3.該病的特點是？

A.甲狀腺多呈彌漫性腫大，常累及整個腺體，不發(fā)熱，病程長，TGAb、TPOAb明顯增高

B.甲狀腺不腫大或輕度腫大，有多飲、多尿、體重減輕，甲狀腺無雜音，無突眼，131I攝取率降低但TT4、FT4多正常

C.甲狀腺呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，131I攝取率高但能夠被T3所抑制，對TRH反應(yīng)正常

D.心悸、出汗、怕熱、粗大肌肉震顫，但測定甲狀腺功能正常，無突眼

E.甲狀腺腫大多呈彌漫性、對稱性，較軟，可伴震顫及雜音，有突眼，吸碘率增高伴高峰前移

【解答】C

單純性甲狀腺腫是甲狀腺功能正常的甲狀腺腫，是以缺碘、致甲狀腺腫物質(zhì)或相關(guān)酶缺陷等原因所致的代償性甲狀腺腫大，不伴有明顯的甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，故又稱非毒性甲狀腺腫，病程早期為彌漫性甲狀腺腫大，查體可見腫大甲狀腺表面光滑，質(zhì)軟，隨吞咽上下活動，無震顫及血管雜音，隨著病程的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大，一般為不對稱性、多結(jié)節(jié)性多個結(jié)節(jié)可聚集在一起，表現(xiàn)為頸部腫塊。結(jié)節(jié)大小不等、質(zhì)地不等、位置不一。甲狀腺腫一般無疼痛，如有結(jié)節(jié)內(nèi)出血則可出現(xiàn)疼痛。C正確。

A：為橋本病（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎）；

B：考慮為破壞性甲狀腺毒癥（了解）；

D：為神經(jīng)官能癥；

E：為甲亢典型表現(xiàn)。

四、【問題】甲亢、亞甲炎和橋本病（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎）各自的特點？

【解答】

（1）甲亢：

①T3、T4、FT3、FT4明顯升高，由于甲狀腺和垂體軸的反饋作用，TSH常常降低；

②如果一個患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同時伴TSH下降，那只有一種可能，即甲狀腺功能亢進(jìn)。

（2）亞甲炎：

①甲狀腺疼痛、腫大且質(zhì)硬；

②血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離可診斷本?。貉猅3，T4增高，而血TSH降低，測攝碘率可降至5%～10%以下。