外科手術是2015年外科主治醫(yī)師考試會涉及到的知識點,醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理了外科手術方面的備考知識點 ,希望對考生有所幫助。
2015外科主治醫(yī)師手術指導:結(jié)直腸癌
【 病史采集 】
1.排便習慣改變和大便帶血;
2.腹痛和腹部不適;
3.腹部腫塊;
4.急、慢性腸梗阻癥狀;
5.貧血等慢性消耗性表現(xiàn);
6.急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn);
7.必要時有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術病史;
8.有無結(jié)腸癌家族史。
【 體格檢查 】
1.全身檢查:有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等;腹部檢查:注意有無腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等;如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊,須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑度及活動度;
2.直腸指檢:如捫及腫塊,應確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關系,指套有無染上血跡。
【 輔助檢查 】
1.大便常規(guī)加隱血試驗;
2.CEA測定;
3.鋇灌腸檢查;
4.纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)異常作病理學檢查;
5.B型超聲檢查,了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況;
6.CT檢查:了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況;
7.必要時ECT檢查,了解骨轉(zhuǎn)移情況;
8.普外手術前常規(guī)檢查。
【 診 斷 】
根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果,一般可明確診斷,纖維結(jié)腸鏡活檢可獲病理學診斷。
【 鑒別診斷 】
應與以下疾病鑒別診斷:
1.慢性結(jié)腸炎、克隆病等;
2.慢性痢疾;
3.闌尾周圍膿腫;
4.腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉。
結(jié)直腸癌臨床病理分期:我國目前采用的分期是1978年全國腸癌會議上對Dukes分期的基礎上補充后形成的。
5.Dukes 'A期:癌腫局限于腸壁內(nèi),且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又可分為三個亞期:
(1)A0期:癌腫局限于粘膜內(nèi);
(2)A1期:穿透粘膜肌層達粘膜下層;
(3)A2期:累及肌層但未穿透漿膜者。
6.Dukes'B期:癌腫穿透腸壁漿膜層,或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織,但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;
7.Dukes'C期:癌腫穿破腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;又可分為兩個亞期:
(1)C1期:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者,如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜;
(2)C2期:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。
8.Dukes'D期:癌腫已有遠處轉(zhuǎn)移者。
【 治療原則 】
1.手術適應證:手術是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段,因此,除全身情況極差不能耐受手術打擊的晚期病例外,均應積極手術探查,爭取切除腫瘤;
2.術前準備,一般準備,糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂,改善全身營養(yǎng)狀況;腸道準備、術前3天開始少渣半流飲食,術前1天改流質(zhì)飲食;術前3天開始口服鏈霉素,滅滴靈及維生素K4,術前1天中午開始口服瀉劑(番瀉葉或篦麻油),術前晚或術晨清潔灌腸;手術日晨置胃管、尿管;
3.手術方式:
(1)根治性切除術,適于癌腫可完全切除,包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例:
結(jié)腸癌:切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于10cm的正常腸段和其相應的腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié);根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切除,左半結(jié)腸切除,橫結(jié)腸切除或乙狀結(jié)腸切除。
直腸癌:切除范圍應包括癌腫近端10cm以上,遠端2.5cm以上正常腸管,及相應系膜,腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié);對于腹膜反折以下的Dukes B、C期腫瘤尚應清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫距肛門的距離以及局部情況,可選用以腹前切除術(Dixon術),經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(Miles術)經(jīng)腹肛門切除結(jié)腸肛管套式吻合術(Parks術)或全盆腔臟器切除術。
(2)姑息性手術:對已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例,可爭取做姑息性手術以減輕瘤負荷,或短路手術、結(jié)腸造瘺術以解除梗阻癥狀。
(3)急診手術:適于合并腸梗阻,經(jīng)胃腸減壓無效或結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例,醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理右半結(jié)腸癌可一期切除吻合,左半結(jié)腸直腸癌可視病人一般情況,術中腹腔污染及腸管充血水腫情況,行一期切除吻合或先行橫結(jié)腸造瘺,1~3個月后行二期切除術。
(4)輔助治療:輔助化療,適宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除術后;方案可選用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。
輔助放療:術前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌,可有利于提高手術切除率、減少復發(fā)率和醫(yī)療性播散。,外科主治醫(yī)師輔導,外科主治醫(yī)師考試術后放療適于切除不徹底或術后病理證實切緣有腫瘤殘留者。
【 療效標準 】
1.治愈:根治性切除手術,切口愈合。
2.好轉(zhuǎn):姑息性切除手術,切口愈合,或未作手術治療腫塊縮小者。
3.未愈:非手術治療,腫塊未縮?。换蛭粗委?。
【 出院標準 】
達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、切口愈合、病情穩(wěn)定,可出院。