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護理病程記錄

2016-03-31 11:45 醫(yī)學教育網
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護理病程記錄

姓名 寇 某 科別： 內 床號：13 住院號 179872

日期　 時間　 護 理 記 錄　 　　
9-13　 30
11
am　		 病人由家屬扶行入院，給病人介紹病房環(huán)境，并將病人帶到病床旁。病人喘息較重，將床頭抬高，給予持續(xù)低流量吸氧2升／分，并通知醫(yī)生，對病人及家屬進行探視制度、飲食制度、物品管理制度、陪住制度、住院須知、作息時間等介紹，希望得到配合。由于喘息病人食欲較差，故須協(xié)助病人進食，加強基礎護理。治療上根據(jù)醫(yī)囑給予抗炎、平喘對癥處理?！?/td> 趙×　
　　 3pm　 與病人進行簡單的交談，了解病人的既往生活習慣，飲食狀況，病史家庭情況等，制定護理計劃　 趙×　
　　 30
3pm　		 病人突然氣喘，帶有哮喘音，不能平臥，大汗，紫紺，惡心嘔吐。即刻通知醫(yī)生，并守侯在病人身邊，清理嘔吐物，安慰病人不要過于緊張。根據(jù)醫(yī)囑停止青霉素靜脈滴注，給予靜脈滴氫化考的松200mg，肌注喘定0.25g，靜推氟美松5mg，舒喘靈氣霧劑噴霧一次。2小時后癥狀緩解?！?/td> 趙×　
9-14　 9am　 晨間護理詢問病人病情，病人主訴昨夜睡眠較差，只睡了2－3小時，不能平臥，對病人進行健康教育，靜脈輸液?！?/td> 趙×　
　　 30
9
am　		 病人再次突發(fā)氣喘，大汗、紫紺，端坐位，呼吸困難伴哮鳴音。即刻通知醫(yī)生，停止青霉素靜脈滴注，給予氫化考的松200mg靜滴，肌注喘定0.5g靜推氟美松5mg，并保持病室的安靜，半小時后癥狀緩解，哮喘再次發(fā)作,均與輸入青霉素有關，建議是否停止青霉素治療?！?/td> 趙×　
　　 3pm　 與病人交談，了解病人的應付能力，給予安慰，并指導病人進行縮唇腹式呼吸，給病人洗臉、洗腳、修剪指甲，做好生活護理。　 趙×　
9-15　 10am　 病人精神好，坐位，主訴夜間睡眠較好，無喘息，自我感覺好。與病人交談，了解病人心理狀態(tài)，交談中得知病人對其子女不太滿意，不能常來探望，有時感到很生氣。勸慰病人子女已成家，有孩子需要照顧，工作繁重、要多體諒，并為病人做飲食指導，囑其每日堅持多吃一些粗纖維的蔬菜及水果，適當活動防止便秘?！?/td> 趙×　
9－16　 10am　 病人精神好，主訴近日來喘息減輕，無胸悶癥狀?！?/td> 趙×　
　　 3pm　 協(xié)助病人活動，進行簡單的自我護理指導，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心　 趙×　
9-18　 2pm　 病人一般情況良好，無不適主訴，食欲好，可平臥，呼吸平穩(wěn)，語言連貫。病人主訴近日發(fā)現(xiàn)有手抖現(xiàn)象，向病人解釋是舒喘靈的副作用，停藥后會逐漸好轉?！?/td> 趙×　
9-20　 3pm　 晚間護理，病人已能進行生活自理，心情開朗，對護理工作表示滿意，告訴病人根據(jù)氣溫變化增減衣服，平日要注意鍛煉身體?！?/td> 趙×　
9-23　 2pm　 病人病情平穩(wěn)，明日出院，對病人進行出院指導?！?/td> 趙×　

護理小結

通過對此病人的護理，制訂了護理計劃，并做具體的實施，病人能夠理解并積極配合，取得了一定效果。

通過護理此病人，我認為在護理工作中應吸取經驗教訓是：對于每一位病人的藥物治療副作用、療效觀察是非常必要的。另外，做好病人的心理護理，消除病人心理上的不利因素是非常重要的。

出院指導

1.出院后遵醫(yī)囑按時服藥，定時復查。

2.平日生活規(guī)律，注意氣侯變化，避免著涼感冒。

3.適當加強營養(yǎng)，增強體質，提高機體抵抗力。

4.注意休息，避免勞累。

5.保持心情舒暢，消除恐懼心理。

責任護士：趙

護士長：張

96年9月23日

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