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護理病程記錄

2016-03-31 11:45 醫(yī)學教育網
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護理病程記錄

姓名 寇 某 科別: 內 床號:13 住院號 179872

日期  時間  護 理 記 錄    
9-13  30
11
am 
病人由家屬扶行入院,給病人介紹病房環(huán)境,并將病人帶到病床旁。病人喘息較重,將床頭抬高,給予持續(xù)低流量吸氧2升/分,并通知醫(yī)生,對病人及家屬進行探視制度、飲食制度、物品管理制度、陪住制度、住院須知、作息時間等介紹,希望得到配合。由于喘息病人食欲較差,故須協(xié)助病人進食,加強基礎護理。治療上根據(jù)醫(yī)囑給予抗炎、平喘對癥處理?!?/td> 趙× 
   3pm  與病人進行簡單的交談,了解病人的既往生活習慣,飲食狀況,病史家庭情況等,制定護理計劃  趙× 
   30
3pm 
病人突然氣喘,帶有哮喘音,不能平臥,大汗,紫紺,惡心嘔吐。即刻通知醫(yī)生,并守侯在病人身邊,清理嘔吐物,安慰病人不要過于緊張。根據(jù)醫(yī)囑停止青霉素靜脈滴注,給予靜脈滴氫化考的松200mg,肌注喘定0.25g,靜推氟美松5mg,舒喘靈氣霧劑噴霧一次。2小時后癥狀緩解?!?/td> 趙× 
9-14  9am  晨間護理詢問病人病情,病人主訴昨夜睡眠較差,只睡了2-3小時,不能平臥,對病人進行健康教育,靜脈輸液?!?/td> 趙× 
   30
9
am 
病人再次突發(fā)氣喘,大汗、紫紺,端坐位,呼吸困難伴哮鳴音。即刻通知醫(yī)生,停止青霉素靜脈滴注,給予氫化考的松200mg靜滴,肌注喘定0.5g靜推氟美松5mg,并保持病室的安靜,半小時后癥狀緩解,哮喘再次發(fā)作,均與輸入青霉素有關,建議是否停止青霉素治療?!?/td> 趙× 
   3pm  與病人交談,了解病人的應付能力,給予安慰,并指導病人進行縮唇腹式呼吸,給病人洗臉、洗腳、修剪指甲,做好生活護理。  趙× 
9-15  10am  病人精神好,坐位,主訴夜間睡眠較好,無喘息,自我感覺好。與病人交談,了解病人心理狀態(tài),交談中得知病人對其子女不太滿意,不能常來探望,有時感到很生氣。勸慰病人子女已成家,有孩子需要照顧,工作繁重、要多體諒,并為病人做飲食指導,囑其每日堅持多吃一些粗纖維的蔬菜及水果,適當活動防止便秘?!?/td> 趙× 
9-16  10am  病人精神好,主訴近日來喘息減輕,無胸悶癥狀?!?/td> 趙× 
   3pm  協(xié)助病人活動,進行簡單的自我護理指導,增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心  趙× 
9-18  2pm  病人一般情況良好,無不適主訴,食欲好,可平臥,呼吸平穩(wěn),語言連貫。病人主訴近日發(fā)現(xiàn)有手抖現(xiàn)象,向病人解釋是舒喘靈的副作用,停藥后會逐漸好轉?!?/td> 趙× 
9-20  3pm  晚間護理,病人已能進行生活自理,心情開朗,對護理工作表示滿意,告訴病人根據(jù)氣溫變化增減衣服,平日要注意鍛煉身體?!?/td> 趙× 
9-23  2pm  病人病情平穩(wěn),明日出院,對病人進行出院指導?!?/td> 趙× 

護理小結

通過對此病人的護理,制訂了護理計劃,并做具體的實施,病人能夠理解并積極配合,取得了一定效果。

通過護理此病人,我認為在護理工作中應吸取經驗教訓是:對于每一位病人的藥物治療副作用、療效觀察是非常必要的。另外,做好病人的心理護理,消除病人心理上的不利因素是非常重要的。

出院指導

1.出院后遵醫(yī)囑按時服藥,定時復查。

2.平日生活規(guī)律,注意氣侯變化,避免著涼感冒。

3.適當加強營養(yǎng),增強體質,提高機體抵抗力。

4.注意休息,避免勞累。

5.保持心情舒暢,消除恐懼心理。

責任護士:趙

護士長:張

96年9月23日

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