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病例分析   試題編號：23

病歷摘要：男性，30歲。發(fā)現(xiàn)血壓升高1年，發(fā)熱伴咳嗽1周，惡心、嘔吐3天。

患者1年前查體時發(fā)現(xiàn)血壓升高，達160/100mmHg，未規(guī)律服用降壓藥物。半年前出現(xiàn)夜尿增多，每夜2——3次，不伴尿色改變。1周前患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38℃，伴咳嗽、咳黃白色黏痰。就診于附近衛(wèi)生所，給予“阿奇霉素”口服3天，癥狀無明顯緩解。近3天患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲明顯下降，伴乏力、頭暈。發(fā)病以來睡眠稍差，大便正常，體重無明顯變化。既往10余年前因水腫于當?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白陽性（具體不詳），服中藥治療半年后水腫消退，此后未再復查。否認傳染病接觸史。無遺傳病家族史。

查體：T 37.8℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 165/100mmHg。神志清楚，貧血貌。淺表淋巴結未觸及腫大，瞼結膜略蒼白。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及中量細濕啰音。心界不大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 91g/L，RBC 3.01×1012/L，MCV 88fl，WBC 11.2×109/L，N 0.85，Plt 300×109/L。尿常規(guī)：比重1.010，蛋白（++），RBC 15——20/HP。血生化：TP 68g/L，Cr 565μmol/L，BUN 24.3mmol/L，鈣1.67 mmol/L，磷2.31 mmol/L。估算腎小球濾過率10ml/min·1.73m2。

要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據（如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

1.初步診斷

（1）CKD（慢性腎臟?。?期

（2）慢性腎小球腎炎

（3）右下肺炎

2.診斷依據

（1）CKD5期（慢性腎衰竭 尿毒癥期）

①青年男性，慢性病程。

②高血壓1年、夜尿增多半年，感染后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差。

③血壓升高，貧血貌，瞼結膜略蒼白，雙下肢輕度凹陷性水腫。

④正細胞正色素貧血，血Cr及BUN升高，高磷及低鈣血癥，估算腎小球濾過率＜15ml/min?1.73m2。

（2）慢性腎小球腎炎

①青年起病，水腫、蛋白尿病史10余年，高血壓1年。查體下肢水腫。

②尿常規(guī)檢查顯示血尿、蛋白尿、低比重尿。

（3）右下肺炎

①受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳痰；查體右下肺可聞及中量細濕啰音。

②血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例升高。

3.鑒別診斷

（1）急性腎衰竭（或答“急性腎損傷”）

（2）高血壓腎病

（3）其它繼發(fā)性腎臟?。豪钳徯阅I炎、過敏性紫癜腎炎、血管炎相關腎損害等。

4.進一步檢查

（1）尿紅細胞位相，24小時尿蛋白定量。

（2）動脈血氣分析、血全段甲狀旁腺激素。

（3）痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗。

（4）胸部X線片。

（5）腎臟B超。

5.治療原則

（1）低鹽優(yōu)質低蛋白飲食。

（2）抗感染治療。

（3）降壓治療。

（4）糾正貧血：補充造血原料及促紅細胞生成素。

（5）糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡。

（6）必要是血液凈化治療。

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