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臨床執(zhí)業(yè)實(shí)踐技能-病史采集

簡(jiǎn)要病史：男性，73歲。頭痛20年，夜間憋氣2天急診就診。既往患有“高血壓”20年，間斷服藥治療。

要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問(wèn)患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答疑紙上。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分15分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無(wú)勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。（1分）

（2）頭痛：部位、性質(zhì)、程度，出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時(shí)間，與血壓的關(guān)系，加重或緩解因素。（2分）

（3）呼吸困難：程度，發(fā)病緩急，是吸氣性還是呼氣性，加重或緩解因素（與活動(dòng)及體位的關(guān)系）。（2分）

（4）伴隨癥狀：有無(wú)咳嗽、咯血、咳粉紅色泡沫痰，有無(wú)乏力、頭暈、意識(shí)改變及肢體活動(dòng)障礙。（1.5分）有無(wú)心悸、胸痛，有無(wú)雙下肢水腫。（0.5分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、胸部X線片、肝腎功能。（1分）

（2）治療情況：是否用過(guò)降壓藥物治療，療效如何。（1分）

3.一般情況

發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。（0.5分）

2.高血壓診治情況，有無(wú)高鈉鹽飲食。（0.5分）

3.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)慢性肺部疾病、心臟病病史，有無(wú)慢性腎病、糖尿病病史，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)高血壓家族史。（2分）

（三）問(wèn)診技巧（2分）

1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。（1分）

2.能夠圍繞病情詢問(wèn)。（1分）

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