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甲狀腺功能減退癥的概述、臨床表現(xiàn)、診斷
【考頻指數(shù)】★★★
【考點(diǎn)精講】
一、概述
甲狀腺功能減退癥（甲減），是由于甲狀腺激素分泌及合成不足或周圍組織對(duì)甲狀腺激素缺乏反應(yīng)所引起的臨床綜合征。95％以上為甲狀腺本身疾患所致。功能減退起始于胎兒期或新生兒期稱呆小?。送〔。窠?jīng)系統(tǒng)及腦發(fā)育障礙突出，不可逆轉(zhuǎn)。起始于兒童期的幼年型，智力發(fā)育障礙，如及早治療可能逆轉(zhuǎn)。成人期起病的成年型以全身代謝緩慢、器官功能降低為特征，嚴(yán)重時(shí)有黏液性水腫的癥狀及體征。血中T3、T4正常，僅TSH增高者，稱為亞臨床甲減。重點(diǎn)學(xué)習(xí)成年型甲減。
二、臨床表現(xiàn)
依功能受損程度，輕者無明顯表現(xiàn)，重者出現(xiàn)黏液水腫性昏迷。成人經(jīng)及時(shí)系統(tǒng)治療均可恢復(fù)。
1.一般表現(xiàn) 乏力、體重增加、行動(dòng)遲緩、食欲缺乏、畏寒、無汗、低體溫。
2.黏液水腫面容 虛腫、呆滯、淡漠、蒼白、語音不清、嘶啞、鼻、唇、舌肥大增厚、毛發(fā)稀疏干燥、脫落（眉外1/3脫落），皮膚干、粗、厚、脫屑。
3.精神神經(jīng)系統(tǒng) 記憶力減退、智力下降、抑郁、神經(jīng)質(zhì)、嗜睡，重者癡呆、木僵、驚厥、精神失常，小腦受累時(shí)共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫。
4.肌肉、關(guān)節(jié) 肌無力或強(qiáng)直、痙攣疼痛、肌萎縮，少數(shù)肌肥大、關(guān)節(jié)痛伴積液。
5.心血管系統(tǒng) 心動(dòng)過緩、心臟擴(kuò)大、心音減弱。出現(xiàn)心包積液易合并冠心病，心絞痛及心力衰竭不易發(fā)生。
6.消化系統(tǒng) 厭食、腹脹、便秘，麻痹性腸梗阻、巨結(jié)腸、腹水。
7.血液系統(tǒng) 貧血。
8.其他 性欲減退、陽痿、月經(jīng)紊亂、溢乳、不育，睡眠呼吸暫停。
9.黏液性水腫性昏迷 見于重癥，表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、呼吸淺慢、嗜睡、木僵至昏迷，低體溫（＜35℃）、低通氣、低血糖、低鈉血癥、水中毒、休克、肌張力降低、反射減弱或消失，心、腎、肺功能衰竭等。常見誘因：感染、寒冷、手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用等及伴有嚴(yán)重軀體疾病。
三、診斷
1.根據(jù)黏液水腫面容及其他臨床表現(xiàn)，結(jié)合甲狀腺功能檢查易確認(rèn)。及時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能檢查明確診斷。
2.甲狀腺功能檢查 包括：①TT4、TT3、FT4、FT3降低，TT4、FT4較TT3、FT3先降低，而且更明顯；②血TSH增高是原發(fā)甲減最敏感的診斷指標(biāo)，亞臨床期僅TSH增高；血TSH減低或正常應(yīng)考慮繼發(fā)（垂體性或下丘腦性）甲減。
3.病變部位和病因診斷
（1）原發(fā)性（甲狀腺性）甲減的病變部位在甲狀腺，診斷后進(jìn)一步尋找病因，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性提示甲減的病因?yàn)樽陨砻庖咝约谞钕傺祝ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝?/p>
（2）繼發(fā)性（垂體性或下丘腦性）甲減又稱中樞性甲減，診斷后應(yīng)行TRH（促甲狀腺激素釋放激素）興奮試驗(yàn)以確立病變是在垂體或下丘腦，TSH不能被興奮為垂體性，否則為下丘腦性，再進(jìn)一步尋找垂體和下丘腦的病變。
【進(jìn)階攻略】
重點(diǎn)內(nèi)容順序依次是治療、病因、臨床表現(xiàn)和診斷。
【易錯(cuò)易混淆辨析】
血中甲狀腺激素水平及TSH檢查是甲狀腺功能的確診試驗(yàn)。
TT4、TT3、FT4、FT3及rT3均低，僅TSH高為原發(fā)性甲減；TSH增高是原發(fā)性甲減最早表現(xiàn)，敏感指標(biāo)。
【知識(shí)點(diǎn)隨手練】
一、A1型選擇題
1.原發(fā)甲狀腺功能減退癥最早出現(xiàn)異常的是
A.血TSH
B.血總T3
C.血游離T3
D.血總T4
E.血游離T4
2.診斷甲狀腺功能減退癥的必備指標(biāo)是血清
A.TSH增高
B.TSH降低
C.TT3，TT4降低
D.FT3，F(xiàn)T4降低
E.以上均不是
【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】
一、A1型選擇題
1.A
【答案解析】血清TSH升高為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的最早表現(xiàn)；如TSH升高而T4、T3正常，可能為亞臨床甲減。采臍血或新生兒血或妊娠第22周羊水測(cè)sTSH，有助新生兒和胎兒甲減癥的診斷。
2.A
【答案解析】血清TSH增高、TT4、FT4降低是診斷甲狀腺功能減退癥的必備指標(biāo)。嚴(yán)重病例才有血清TT3，F(xiàn)T3降低。
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