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　　第十四章　　咯血

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

咯血是指血液從呼吸道中咳出或痰中帶血。

咯血按出血量分

小量咯血——24小時(shí)內(nèi)咯血量小于100ml；

中等量咯血——24小時(shí)內(nèi)咯血量100；

大咯血——24小時(shí)內(nèi)咯血量超過(guò)500ml，或一次咯血量100～500ml。

大量咯血——支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和肺炎等。

咯血的病因

1）氣管、支氣管——惡性腫瘤；急性支氣管炎：發(fā)熱、咳痰或干咳；慢性支氣管炎；支氣管擴(kuò)張；氣管異物。

2）肺實(shí)質(zhì)——肺膿腫；肺炎；肺出血-腎炎綜合征。

3）血管來(lái)源——肺靜脈壓力升高（尤其二尖瓣狹窄、左心功能衰竭）；肺栓塞。

4）其他——肺子宮內(nèi)膜異位癥（月經(jīng)期反復(fù)咯血）；全身凝血系統(tǒng)疾病或使用抗凝藥物等。

伴隨癥狀

1）伴發(fā)熱——肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱（腎綜合征出血熱）、支氣管肺癌等。

2）伴胸痛——大葉性肺炎、肺栓塞、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。

3）伴嗆咳——支氣管肺癌、支原體肺炎等。

4）伴皮膚黏膜出血——血液病（如白血病、血小板減少性紫癜）、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱（腎綜合征出血熱）等。

5）伴大量膿痰——支氣管擴(kuò)張。

6）伴呼吸困難——重癥肺炎、肺結(jié)核、氣管或支氣管異物。

7）伴哮鳴音——?dú)夤芘c支氣管異物；支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全阻塞時(shí)。

8）伴杵狀指(趾)——支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌等。

9）伴黃疸——肺出血型鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺栓塞等。

【危險(xiǎn)信號(hào)】大量咯血；背部疼痛；精神情萎靡、體重下降、乏力；大量吸煙史；在檢查的靜息狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難、呼吸音消失或降低。

處理

大量咯血是急癥，需及時(shí)搶救?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)初步治療目標(biāo)是預(yù)防窒息和休克。具體措施包括：（1）吸氧、監(jiān)護(hù)、開(kāi)通靜脈通道。（2）止血：可試用云南白藥等口服止血藥，有條件的可以用靜脈止血藥。（3）體位：由于一般出血部位不明，宜采取坐位或半臥位，頭偏向一側(cè)；一旦出血部位明確（如單側(cè)支氣管擴(kuò)張或腫瘤），可讓患者保持患側(cè)臥位，防止窒息。（4）保持呼吸道通暢。（5）嚴(yán)密觀察生命體征及咯血情況，防止休克的發(fā)生。（6）慎重給予鎮(zhèn)咳藥。（7）勿用力排便：防止用力大便而加重咯血。（8）鎮(zhèn)靜：避免精神緊張，給予精神安慰，必要時(shí)可予弱的鎮(zhèn)靜藥如地西泮等。（9）窒息患者的搶救：若發(fā)生窒息，立即體位引流，取頭低足高位，或側(cè)頭拍背；心搏驟停，應(yīng)立即予以心肺復(fù)蘇。

【特別提醒】大量咯血患者經(jīng)初步處理，咯血稍有緩和、血壓、脈搏、呼吸相對(duì)平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)盡快護(hù)送患者到附近醫(yī)院；如出血不止，應(yīng)請(qǐng)急救中心急救醫(yī)師進(jìn)行就地?fù)尵?，一旦病情稍微平穩(wěn)，允許轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)送過(guò)程中，需持續(xù)觀測(cè)生命體征及咯血情況、保持靜脈開(kāi)通及準(zhǔn)備其他應(yīng)急措施。

轉(zhuǎn)診指征

1.診斷不明、頻繁發(fā)生、治療無(wú)效、疑腫瘤、肺結(jié)核、血液系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病者；

2.大量咯血，初步治療后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診，或者患者或家屬要求。

【進(jìn)階攻略】

引起咯血的病因，以呼吸系統(tǒng)、心血管疾病為常見(jiàn)，注意根據(jù)咯血的伴隨癥狀對(duì)疾病進(jìn)行鑒別診斷?？荚囶}型多為A1型。

診療思路

1.明確真性咯血；

2.判斷出血的部位；

3.明確病因；

4.判斷病情及有無(wú)活動(dòng)性出血；

5.如何處理：

（1）針對(duì)病因進(jìn)行治療。

（2）大咯血的緊急處理。

6.診斷不明，病情較重，控制不佳，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

需要區(qū)分假性咯血和嘔血。①真性咯血：出現(xiàn)泡沫痰，多呈鮮紅色，大量咯血?jiǎng)t伴窒息感。②假性咯血：如鼻咽部出血導(dǎo)致的痰中帶血，典型表現(xiàn)包括有鼻涕倒流感及沒(méi)有咳嗽的痰中帶血。③嘔血：有消化系統(tǒng)疾病如消化性潰瘍、慢性肝炎或肝硬化，伴惡心、嘔吐，吐出物黑色、棕色、暗紅色或鮮紅色。大量咯血是急癥，可威脅患者生命，需及時(shí)搶救。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.我國(guó)引起咯血的首要原因是

A.肺淤血

B.二尖瓣狹窄

C.肺結(jié)核

D.支氣管肺癌

E.肺栓塞

2.從咯血的顏色可提示不同疾病，但下列哪項(xiàng)是不正確的

A.急性左心衰竭時(shí)咯血為粉紅色泡沫痰

B.支氣管擴(kuò)張咯血為鮮紅色

C.典型大葉性肺炎咯血為鐵銹色

D.二尖瓣狹窄合并肺淤血時(shí)咯血為鮮紅色

E.肺栓塞時(shí)咳黏稠的暗紅色血痰

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】咯血的最常見(jiàn)的原因是肺結(jié)核。

2.D

【答案解析】咯血的顏色對(duì)臨床疾病診斷有輔助意義，粉紅色泡沫樣痰提示急性左心衰竭（亦稱肺水腫）；支氣管擴(kuò)張咯血為鮮紅色；典型大葉性肺炎咯血為鐵銹色；肺栓塞時(shí)咳黏稠的暗紅色血痰；而二尖瓣狹窄合并肺淤血時(shí)咯血不是鮮紅色，而一般為暗紅色。

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