我國對“鄉(xiāng)村醫(yī)生”的定義以及其所承擔的任務與國外不同，它既有中國傳統(tǒng)歷史文化的印記，很大程度也具有了現(xiàn)代醫(yī)學的理念?？v觀鄉(xiāng)村醫(yī)生50多年來的發(fā)展歷程，其前半段的代名詞是赤腳醫(yī)生，后半段則成為了全科醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生的希望體。但是，不管稱謂如何，也不管是過去還是將來，鄉(xiāng)村醫(yī)生一定是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務隊伍的重要組成部分，也是解決群眾“看病難”問題的根本所在。

最近，國務院發(fā)布了《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》（以下簡稱《意見》）。該《意見》比過去的文件更具有針對性和實在的指導意義。因這一輪的醫(yī)療改革已經(jīng)五年了，總體來說并沒有實現(xiàn)2009年醫(yī)改新方案提出的戰(zhàn)略目標，有相當多的地方鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍減少了，作用弱化了。甚至在北京等一些大城市的農(nóng)村，“6年基層醫(yī)改，讓北京936個村醫(yī)療機構成為空白，空白率占27.45%.按照這樣速度發(fā)展，到2020年，北京將有1615個村級醫(yī)療衛(wèi)生機構成為空白，空白率占47.36%，意味著到2020年，北京一半村級醫(yī)療衛(wèi)生機構不能工作。”村級衛(wèi)生站不能工作，最主要的原因是沒有人，而沒有人的原因是沒有吸引人去的政策。既然沒有人，又有何服務可言呢？因此，本人認為，要落實好最新的《意見》，主要從幾個方面著手：

首先，從政府的責任著手，明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的建設是各級政府的責任。

最近，李克強總理對醫(yī)改多次指示。2013年，他再次提出“堅持?；尽娀鶎?、建機制，向深化改革要紅利，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，努力辦好人民滿意的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”2014年，他在國務院常務會議上表示：“基本醫(yī)療是政府義不容辭的責任。”而現(xiàn)在的《意見》又提出更高的要求，通過10年左右的努力，力爭使鄉(xiāng)村醫(yī)生總體具備中專及以上學歷，逐步具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格。這不是一件很容易的事情，但是一定要求去做的事情。我一直希望我們要從觀念上糾正一個概念-“鼓勵”醫(yī)生到基層，但是這次我很高興地在本《意見》里看到了“吸引”政策。因為在市場經(jīng)濟為主體的體制中，“鼓勵”已經(jīng)失去現(xiàn)實意義，“建機制”才是吸引醫(yī)生下沉和使現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生自覺提升水平的根本所在。

作為一方政府，要統(tǒng)籌兼顧，平衡發(fā)展，并不是僅僅依靠市場力量去推動。諸如醫(yī)聯(lián)體之類的醫(yī)療模式，更應該體現(xiàn)政府的責任，單靠大醫(yī)院去幫助發(fā)展，顯然就有越俎代庖的意思，是很難辦好基層的。當然，鼓勵社會資本辦農(nóng)村醫(yī)療是好，可是社會資本的屬性決定了它不可能真正體現(xiàn)政府的意志和滿足民眾的基本醫(yī)療需求。

其次，明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的任務。

從培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的目標來講，我們現(xiàn)在需要的不再是赤腳醫(yī)生，不再是要他們一邊種田，一邊看病，而是逐步過渡到專業(yè)化和規(guī)范化，最終是要求他們達到“全科醫(yī)生”水平?，F(xiàn)在我們給他們的任務很重，有很多工作確實勉為其難，更因為任務與報酬不成正比。沒有績效考核不行，但是績效考核過于具體化也不行。前者薪低沒有積極性，當然就沒有社會效益；后者任務重而應付不來，容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)造假。

雖然，我們現(xiàn)在提出的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”還不是“全科醫(yī)生”的概念，但是將來一定是使鄉(xiāng)村醫(yī)生走向全科醫(yī)生服務模式。目前我們培養(yǎng)的全科醫(yī)生基本上走不下去，甚至連社區(qū)都下不去，顯然就是薪酬水平與任務繁雜很不相配。既然我們旨在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的水平，那么在待遇方面就應該有所“吸引”，讓他們在事業(yè)上有成就感。目前的鄉(xiāng)村醫(yī)生不是奢侈品，而是公共品，所以更多的是要他們體現(xiàn)政府的職能，而不是指望他們?yōu)檎畡?chuàng)收多少。只要我們任務明確，薪酬合理，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作就有人干，這才是“政府引導、市場推動”的真正意義。

目前，盡管我國各地鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀不同，但是培訓的標準是一致的。因此，各地鄉(xiāng)村醫(yī)生的準入門檻就算是低一點也問題不大，歷史的問題歷史地解決，但是培養(yǎng)必須是嚴格的、帶有行政命令的，才能保質保量，達到標準。《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》在不遠的將來也應逐步統(tǒng)一到“全科醫(yī)生制度”，提高醫(yī)生水準，真正讓群眾受惠。

廣東省支持社會組織參與慈善公益性的醫(yī)生轉崗培訓與學歷教育的路子是值得推廣的。比如，珠江教育基金出資在梅州、清遠聘請老師，按照國家與省的標準對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行轉崗培訓，對衛(wèi)生院大專學歷的醫(yī)生進行學歷教育。我非常希望通過珠江教育基金會的“扶貧”模式，鼓勵更多的社會慈善基金參與到鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓計劃中來。

第三，隨著鄉(xiāng)村醫(yī)生水平的提高，應該改變目前的服務模式和支付方式。

醫(yī)生的服務模式應該隨著人們觀念的轉變與大數(shù)據(jù)時代的要求而改變。國外的全科醫(yī)生制度或私人醫(yī)生制度都是可以供我們直接移植的，而且服務模式的改變也會推動支付方式的改變。

雖然我國目前已經(jīng)開展了鄉(xiāng)村醫(yī)生和農(nóng)村居民簽約的服務，但是多數(shù)是有“局部性”的，比如針對老年人口和貧困人口，而非全面的“居民/村民健康服務”。其實，對于老年服務，又可以分居家服務和社區(qū)服務，分公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品。病人可以選擇醫(yī)生，也可以選擇醫(yī)生團隊，醫(yī)生或醫(yī)生團隊則必須為簽約居民/村民提供公共服務，同時也可以提供私人服務。這種契約的穩(wěn)定性非常重要。假如醫(yī)生有了固定的簽約人群，他就會用心去滿足他們的需求，為他們提供服務。同時，這種建立起來的長期的熟人關系也會使簽約者放心，更加信賴簽約醫(yī)生或醫(yī)生團隊。

在網(wǎng)絡日益普及的今天，網(wǎng)絡技術也為鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務助力。公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務的大部分內容是可以通過網(wǎng)絡實現(xiàn)的，省時省力的同時，還能充分利用信息平臺加以管理，收到更好的效果。但現(xiàn)在的問題在于我們自己制定了門檻，而不是主動去適應和提升服務能力。比如，免費為參保者甚至非參保者提供網(wǎng)上健康咨詢服務，甚至可以建立簽約服務群，為簽約者提供諸多的免費服務，而這些“免費服務”均由政府的公共衛(wèi)生服務經(jīng)費按服務質量支付給簽約醫(yī)生。又比如，簽約醫(yī)生群信息發(fā)布了多少，又回應了多少群友的問題，解決了多少醫(yī)療、健康問題，合理和不合理轉診了多少人次的病人等等，這些都是可以在網(wǎng)絡上收集得到的，而且這些信息形成群醫(yī)療數(shù)據(jù)和個人健康數(shù)據(jù)，最終匯入健康大數(shù)據(jù)，這樣的健康檔案總比紙質的和虛假的強得多。這種簽約醫(yī)生群的凝聚力、親和力、信譽度和服務能力也一定比其他五花八門的健康服務網(wǎng)站強得多，絕對是控制患者亂投醫(yī)的好辦法。簽約病人就地看病率提升了，就是鄉(xiāng)村醫(yī)生基本醫(yī)療服務工作做好了，支付部門就應該支付，甚至應該獎勵，因為這種支付方式還將更好地抑制“小病住院，小病長住”套現(xiàn)醫(yī)?；鸬淖龇?。

因此，支付方式的改變應該基于新的醫(yī)學服務模式的轉變而轉變，只要有利于預防疾病發(fā)生的，有利于病人合理治療的，有利于合理轉診的，都是合理使用醫(yī)保資金。

第四，技術服務準入應該放開，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)應當更加松綁。

這里說的“技術準入”就是指一切適宜技術、成熟技術、基本醫(yī)療技術不應該“先敬羅衣后敬人”，而是應該嚴格按照兩個方面準入：一是醫(yī)療機構技術準入。只要醫(yī)療機構技術平臺符合衛(wèi)生防疫法和技術標準，該醫(yī)療機構就可以聘請有技術的人開展這項技術，而不是按醫(yī)院級別開展。二是人員技術準入。凡有資質開展某項技術的醫(yī)生，不管他走到哪里，只要該機構具備這項技術準入的，他都可以開展這項技術。只有這樣，才能真正吸引醫(yī)生和使醫(yī)療下沉。

《意見》的要求已經(jīng)很全面了，諸如：鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老基金、醫(yī)?；鹨约搬t(yī)療責任險的保障，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作條件和執(zhí)業(yè)環(huán)境等等，都需要各級地方政府一一落實，這樣才能保證鄉(xiāng)村醫(yī)生制度更快地過渡到全科醫(yī)生制度。