新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版）發(fā)布:新型冠狀病毒可通過接觸傳播

2020-01-28 14:17 醫(yī)學教育網(wǎng)

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國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕77?號

2019 年 12 月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例?，F(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。

隨著疾病認識的深入和診療經驗的積累，我們對《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》進行了修訂。

一、病原學特點

新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑 60-140nm。其基因特征與 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠 SARS 樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達 85%以上。體外分離培養(yǎng)時，2019-nCoV 96 個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發(fā)現(xiàn)，而在 Vero E6 和 Huh-7 細胞系中分離培養(yǎng)需約 6 天。

對冠狀病毒理化特性的認識多來自對 SARS-CoV 和MERS-CoV 的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

二、流行病學特點

（一）傳染源。

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者。

（二）傳播途徑。

經呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播。

（三）易感人群。

人群普遍易感。老年人及有基礎疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病。

三、臨床特點

（一）臨床表現(xiàn)。

基于目前的流行病學調查，潛伏期一般為 3-7 天，最長不超過 14 天。

以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。重型病例多在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。

部分患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)，多在1周后恢復。

從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預后良好，兒童病例癥狀相對較輕，少數(shù)患者病情危重。死亡病例多見于老年人和有慢性基礎疾病者。

（二）實驗室檢查。

發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者C 反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者 D- 二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。

在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。

（三）胸部影像學。

早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。

四、診斷標準

（一）疑似病例。

結合下述流行病學史和臨床表現(xiàn)綜合分析：

1.流行病學史

（1）發(fā)病前 14 天內有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；

（2）發(fā)病前 14 天內曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；

（3）有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯(lián)。

2.臨床表現(xiàn)

（1）發(fā)熱；

（2）具有上述肺炎影像學特征；

（3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細胞計數(shù)減少。

有流行病學史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意 2 條。

（二）確診病例。

疑似病例，具備以下病原學證據(jù)之一者：

1.呼吸道標本或血液標本實時熒光 RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性；

2.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

五、臨床分型

（一）普通型。

具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)。

（二）重型。

符合下列任何一條：

1.呼吸窘迫，RR≥30 次/分；

2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；

3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

（三）危重型。

符合以下情況之一者：

1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；

2.出現(xiàn)休克；

3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 監(jiān)護治療。

六、鑒別診斷

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。

七、病例的發(fā)現(xiàn)與報告

各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應立即進行隔離治療，院內專家會診或主診醫(yī)師會診，仍考慮疑似病例，在 2 小時內進行網(wǎng)絡直報，并采集呼吸道或血液標本進行新型冠狀病毒核酸檢測，同時盡快將疑似病人轉運至定點醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染的肺炎患者有流行病學關聯(lián)的，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。

疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔 1 天），方可排除。

八、治療

（一）根據(jù)病情嚴重程度確定治療場所。

1.疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療，疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。

2.危重型病例應盡早收入 ICU 治療。

（二）一般治療。

1.臥床休息，加強支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質平衡，維持內環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。

2.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能，必要時行動脈血氣分析，復查胸部影像學。

3.根據(jù)氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧，必要時經鼻高流量氧療、無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣等。

4.抗病毒治療：可試用α-干擾素霧化吸入（成人每次500 萬 U，加入滅菌注射用水 2ml，每日 2 次）；洛匹那韋/利托那韋（200 mg/50 mg，每粒）每次 2 粒，每日二次。

5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。加強細菌學監(jiān)測，有繼發(fā)細菌感染證據(jù)時及時應用抗菌藥物。

（三）重型、危重型病例的治療。

1.治療原則：在對癥治療的基礎上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎疾病，預防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。

2.呼吸支持：無創(chuàng)機械通氣 2 小時，病情無改善，或患者不能耐受無創(chuàng)通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽，或血流動力學不穩(wěn)定，應及時過渡到有創(chuàng)機械通氣。

有創(chuàng)機械通氣采取小潮氣量“肺保護性通氣策略”，降低呼吸機相關肺損傷。

必要時采取俯臥位通氣、肺復張或體外膜肺氧合（ECMO）等。

3.循環(huán)支持：充分液體復蘇的基礎上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時進行血流動力學監(jiān)測。

4.其他治療措施

可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期內（3——5 天）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍 1——2mg/kg·d；可靜脈給予血必凈 100mL/日，每日 2 次治療；可使用腸道微生態(tài)調節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預防繼發(fā)細菌感染；有條件情況下可考慮恢復期血漿治療。

患者常存在焦慮恐懼情緒，應加強心理疏導。

（四）中醫(yī)治療。

本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，各地可根據(jù)病情、當?shù)貧夂蛱攸c以及不同體質等情況，參照下列方案進行辨證論治。

1.醫(yī)學觀察期

臨床表現(xiàn) 1：乏力伴胃腸不適

推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）

臨床表現(xiàn) 2：乏力伴發(fā)熱

推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒）、防風通圣丸（顆粒）

2.臨床治療期

（1）初期：寒濕郁肺

臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質淡或淡紅，苔白膩，脈濡。

推薦處方：蒼術 15g、陳皮 10g、厚樸 10g、藿香 10g、草果 6g、生麻黃 6g、羌活 10g、生姜 10g、檳郎 10g