為進(jìn)一步加強(qiáng)全省醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)提升科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理水平，按照《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》《2021年全省醫(yī)療質(zhì)量控制工作要點(diǎn)》等有關(guān)文件要求，特制訂本工作方案。

一、總體要求

深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于衛(wèi)生健康工作重要指示批示精神和省委、省政府決策部署，堅(jiān)持以人民健康為中心，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》及有關(guān)診療規(guī)范，以改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為核心，牢固樹(shù)立底線思維，全面強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，創(chuàng)新工作機(jī)制，健全質(zhì)控體系，改善醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力、凝聚發(fā)展合力，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，努力為群眾提供更安全、更優(yōu)質(zhì)、更高效的醫(yī)療服務(wù)，助力推動(dòng)健康河北建設(shè)取得積極成效。

二、工作目標(biāo)

通過(guò)在全省二級(jí)以上綜合醫(yī)院和相關(guān)?？漆t(yī)院開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提升工作，促進(jìn)臨床診療行為更加規(guī)范，推動(dòng)全省醫(yī)療質(zhì)量明顯改進(jìn)、醫(yī)療質(zhì)量控制水平持續(xù)提高，實(shí)現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率等21項(xiàng)指標(biāo)提高，住院患者平均住院日等7項(xiàng)指標(biāo)降低。

三、工作內(nèi)容

（一）提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂符合實(shí)際的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急救方案和標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，建立由心內(nèi)、急診、檢驗(yàn)、護(hù)理、影像等專業(yè)組成的急性STEMI患者再灌注治療技術(shù)團(tuán)隊(duì)，定期開(kāi)展規(guī)范化培訓(xùn)，暢通救治綠色通道，配齊配足急救藥品和設(shè)備設(shè)施，確保急性STEMI患者發(fā)病12小時(shí)內(nèi)能夠得到規(guī)范的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或靜脈溶栓治療。不具備PCI能力的醫(yī)院，要與具備PCI能力的醫(yī)院建立協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，完善急救轉(zhuǎn)診方案及流程，確保及早啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI、院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運(yùn)PCI早期再灌注治療。

（二）提高急性腦梗死再灌注治療率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂符合實(shí)際的急性腦梗死患者急救方案及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，健全相關(guān)工作制度，建立由神經(jīng)、急診、檢驗(yàn)、護(hù)理、影像等專業(yè)組成的急性腦梗死患者再灌注治療技術(shù)團(tuán)隊(duì)，定期開(kāi)展院內(nèi)再灌注治療規(guī)范化培訓(xùn)，暢通救治綠色通道，配齊配足急救藥品和符合要求的設(shè)備設(shè)施，確保急性腦梗死患者發(fā)病6小時(shí)內(nèi)能夠得到規(guī)范的靜脈溶栓治療和(或)血管內(nèi)治療。不具備再灌注治療能力的醫(yī)院，要與具備救治能力醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，完善急救轉(zhuǎn)診方案及流程，盡可能實(shí)現(xiàn)“一小時(shí)急救圈”內(nèi)轉(zhuǎn)診。

（三）提高急性肺栓塞患者住院期間抗凝治療率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《中國(guó)急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)》《呼吸內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2019年版）》，加強(qiáng)呼吸內(nèi)科質(zhì)量管理與控制，規(guī)范急性肺血栓栓塞癥救治，重點(diǎn)提高急性肺栓塞患者住院期間抗凝治療率。

（四）提高院內(nèi)心臟驟?；颊咝姆闻K復(fù)蘇成功率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》，加強(qiáng)急診科建設(shè)管理，建立急診醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，持續(xù)改進(jìn)和提高急診專業(yè)質(zhì)量控制水平。強(qiáng)化全員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，夯實(shí)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能，提高院內(nèi)心臟驟?；颊咝姆闻K復(fù)蘇成功率。

（五）提高腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定腫瘤多學(xué)科診療（MDT）工作制度和標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，成立腫瘤MDT工作委員會(huì)，對(duì)全院腫瘤MDT進(jìn)行監(jiān)督、管理、評(píng)估和反饋。成立腫瘤MDT專家團(tuán)隊(duì)，制定有針對(duì)性培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和患者宣教，嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤診療規(guī)范、專家共識(shí)和指南要求，不斷提高腫瘤MDT規(guī)范化診療水平和效率。建立腫瘤MDT病例數(shù)據(jù)庫(kù)，重點(diǎn)建立肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等重點(diǎn)腫瘤單病種診療監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)制，定期開(kāi)展腫瘤MDT效果評(píng)估，不斷提高腫瘤MDT質(zhì)量。重點(diǎn)加強(qiáng)非腫瘤專業(yè)臨床科室診療腫瘤疾病管理，對(duì)腫瘤患者特別是初診患者治療前進(jìn)行臨床TNM分期評(píng)估，開(kāi)展MDT。建立多學(xué)科診療模式、腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估激勵(lì)約束機(jī)制，將目標(biāo)改進(jìn)情況納入科室、醫(yī)務(wù)人員績(jī)效管理。

（六）提高非ST段抬高急性冠脈綜合征患者接受危險(xiǎn)分層的比率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》，制訂規(guī)范的急性冠脈綜合征（ACS）診治流程和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，建立由心內(nèi)、急診、檢驗(yàn)、護(hù)理、影像等專業(yè)組成的專項(xiàng)工作組，定期開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技能培訓(xùn)，提高非ST段抬高急性冠脈綜合征患者接受危險(xiǎn)分層的比率，提升疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力。

（七）提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治體系建設(shè)，完善VTE防治工作機(jī)制，制訂VTE應(yīng)急處置預(yù)案，健全VTE相關(guān)患者會(huì)診與轉(zhuǎn)診機(jī)制。建立由臨床、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門(mén)組成的VTE管理團(tuán)隊(duì)，定期開(kāi)展培訓(xùn)與再教育，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)與出血評(píng)估，規(guī)范給予預(yù)防措施，防范VTE發(fā)生。強(qiáng)化VTE質(zhì)量監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)，建立目標(biāo)改進(jìn)情況激勵(lì)約束機(jī)制，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

（八）提高患者入院24小時(shí)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理，健全規(guī)章制度，完善診療規(guī)范，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)診療質(zhì)量控制和管理。建立患者入院24小時(shí)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查制度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查技能培訓(xùn)，確保按時(shí)保質(zhì)完成篩查并完善相關(guān)記錄。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)、評(píng)估和診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和因代謝障礙引起代謝病患者，對(duì)于其中需要使用治療膳食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，能夠進(jìn)行規(guī)范干預(yù)治療。

（九）提高內(nèi)鏡下消化道腫瘤早期檢出率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵循《內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定》《消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范（2019年版）》，推廣消化內(nèi)鏡診療技術(shù)應(yīng)用，強(qiáng)化質(zhì)量管理與控制，定期開(kāi)展診療技術(shù)培訓(xùn)，提高消化道腫瘤早期發(fā)現(xiàn)和診療能力，改善患者預(yù)后。按季度分析本機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量（結(jié)腸鏡盲腸插管率、ERCP選擇性深插管成功率）、結(jié)局質(zhì)量（消化內(nèi)鏡胃腸道癌癥患者檢出率、胃腸道早癌檢出率、早期食管癌檢出率、早期胃癌檢出率、早期結(jié)直腸癌檢出率、結(jié)腸鏡檢查腺瘤檢出率以及ESD完整切除率、EUS-FNA穿刺標(biāo)本診斷率、消化內(nèi)鏡嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率）等相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)，重點(diǎn)提升內(nèi)鏡下消化道腫瘤早期檢出率。

（十）提高住院患者早期康復(fù)介入率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》等要求，建立住院患者康復(fù)介入管理機(jī)制，制訂完善康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)質(zhì)量安全管理，組織開(kāi)展規(guī)范化康復(fù)技能培訓(xùn)，提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和患者健康教育，推行康復(fù)治療師入科進(jìn)病房到床旁開(kāi)展康復(fù)治療制度，重點(diǎn)針對(duì)骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科等住院患者實(shí)施早期規(guī)范化康復(fù)，有效避免或減輕患者功能障礙，提升生活自理能力和生活質(zhì)量。

（十一）提高橡皮障隔離術(shù)在根管治療中使用率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)口腔專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范，制訂完善根管治療操作規(guī)程，規(guī)范根管治療行為，重點(diǎn)提升橡皮障隔離術(shù)在根管治療中使用。

（十二）提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等，制訂抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢制度與監(jiān)管程序，建立由藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、臨床、檢驗(yàn)、院感、護(hù)理等部門(mén)組成的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)工作組，定期開(kāi)展培訓(xùn)與再教育。充分利用信息化手段，開(kāi)展相關(guān)數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)和分析，持續(xù)提升合理應(yīng)用抗菌藥物水平。減少無(wú)指征使用抗菌藥物，對(duì)臨床診斷為細(xì)菌感染的患者，規(guī)范經(jīng)驗(yàn)性用藥，治療前及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè)，盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，科學(xué)調(diào)整抗菌藥物治療方案，有效減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生。

（十三）提高病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》要求，完善院、科兩級(jí)病案管理工作制度，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理委員會(huì)作用，制訂實(shí)施病案首頁(yè)規(guī)范化填報(bào)技術(shù)指南，進(jìn)一步明確主要診斷選擇和ICD編碼原則等。加強(qiáng)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)數(shù)據(jù)分析，定期開(kāi)展規(guī)范化填報(bào)、質(zhì)量監(jiān)測(cè)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確填寫(xiě)主要診斷和編碼的能力。

（十四）提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》要求，健全醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告和預(yù)警制度，成立由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、各臨床科室等部門(mén)組成的專項(xiàng)工作組，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件分級(jí)分類管理。定期組織開(kāi)展培訓(xùn)，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員識(shí)別與防范醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的意識(shí)和能力，建立及完善醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告、監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件，營(yíng)造非懲罰性文化氛圍。

（十五）提高健康體檢重要異常結(jié)果隨訪率。體檢機(jī)構(gòu)落實(shí)《健康體檢管理暫行規(guī)定》《健康體檢中心管理規(guī)范(試行)》《河北省健康體檢質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2020年版）》等要求，制訂重要異常結(jié)果管理制度，明確隨訪流程，指定專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格分類管理，及時(shí)登記報(bào)告，加強(qiáng)健康教育，引導(dǎo)受檢者配合做好隨訪工作。

（十六）提高臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目室間質(zhì)評(píng)參評(píng)率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，實(shí)行臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享，按要求參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，室間質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)要求》(GB/20032301-T-361)執(zhí)行。

（十七）提高免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)參評(píng)率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵循《病理科建設(shè)與管理指南》，完善病理科管理制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，重點(diǎn)提升免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)參評(píng)率。

（十八）提高超聲診斷與病理、臨床診斷符合率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵循超聲醫(yī)學(xué)臨床技術(shù)規(guī)范，強(qiáng)化超聲技術(shù)技能培訓(xùn)，建立超聲專業(yè)臨床隨訪機(jī)制，改進(jìn)超聲診斷質(zhì)量，提高超聲診斷與病理、臨床診斷符合率。

（十九）提高呼吸道病原核酸檢測(cè)率。充分發(fā)揮核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室效用，推進(jìn)核酸檢測(cè)應(yīng)用，構(gòu)建常態(tài)化呼吸道傳染病精準(zhǔn)防控體系，提高新冠病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等呼吸道病原核酸檢測(cè)率，指導(dǎo)臨床診療和用藥，切實(shí)落實(shí)“四早”要求。

（二十）降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵循《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南》等要求，成立由院感、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、臨床等組成的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染管理工作，定期開(kāi)展技能培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握血管內(nèi)導(dǎo)管使用指征、無(wú)菌操作規(guī)范、導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量監(jiān)管與不良事件報(bào)告登記制度等，重點(diǎn)改善中心靜脈導(dǎo)管（CVC）及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的相關(guān)血流感染問(wèn)題。

（二十一）提高腦死亡判定自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)（AT）完成率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)《腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范》，建立腦死亡判定專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，配備專用設(shè)備設(shè)施，制訂判定標(biāo)準(zhǔn)化工作流程。腦死亡判定至少有兩名臨床醫(yī)師在場(chǎng)，其中一名必須為神經(jīng)科醫(yī)師，參與腦死亡判定人員需經(jīng)過(guò)規(guī)范化專業(yè)培訓(xùn)，并取得相應(yīng)判定資質(zhì)證書(shū)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)、急診、重癥、麻醉等相關(guān)專業(yè)醫(yī)師技能培訓(xùn)。判定無(wú)自主呼吸，除機(jī)械通氣顯示無(wú)自主觸發(fā)外，還需通過(guò)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)證，提升腦死亡判定技能和水平。自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)至少由兩名醫(yī)師和一名醫(yī)生或護(hù)士完成，如果自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)未能實(shí)施或未能完成，需要加強(qiáng)生命支持和各器官系統(tǒng)功能支持，達(dá)到條件后重新實(shí)施。

（二十二）提高透析患者腎性貧血控制率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》《腎病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》等要求，強(qiáng)化腎病專業(yè)和血液透析室質(zhì)量管理控制，定期開(kāi)展技術(shù)培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)能力，進(jìn)一步規(guī)范血液透析行為，重點(diǎn)提升透析患者腎性貧血控制率。

（二十三）降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)《產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》和有關(guān)診療規(guī)范，完善產(chǎn)婦分娩安全管理及并發(fā)癥預(yù)防管理制度，建立由產(chǎn)科、新生兒科、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等組成的專項(xiàng)工作組，定期開(kāi)展技術(shù)培訓(xùn)與教育，提升醫(yī)務(wù)人員防范治療并發(fā)癥能力。規(guī)范分娩前評(píng)估和核查，做好孕婦孕期管理和健康教育，引導(dǎo)孕產(chǎn)婦科學(xué)選擇分娩方式。

（二十四）降低住院患者靜脈輸液使用率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液”原則，完善靜脈輸液治療管理工作制度，建立由藥事、醫(yī)務(wù)、臨床等組成的專項(xiàng)工作組，動(dòng)態(tài)調(diào)整本機(jī)構(gòu)無(wú)需靜脈輸液治療的病種清單，建立優(yōu)化給藥途徑激勵(lì)約束機(jī)制，定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和處方審核，強(qiáng)化人員培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)選擇給藥方式，降低住院患者靜脈輸液使用率。優(yōu)化藥品供應(yīng)機(jī)制，保障常用藥物口服、外用等劑型的合理供應(yīng)。

（二十五）降低心血管系統(tǒng)疾病并發(fā)癥發(fā)生率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)《心血管系統(tǒng)疾病相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》和有關(guān)診療規(guī)范，加強(qiáng)心血管系統(tǒng)疾病質(zhì)量管理與控制，降低并發(fā)癥發(fā)生，重點(diǎn)降低先心病患者封堵器移位或脫落發(fā)生率和導(dǎo)管消融術(shù)住院患者死亡率。

（二十六）降低乳房再造手術(shù)部位感染率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，完善外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制工作制度，加強(qiáng)臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)，規(guī)范診療行為，降低外科手術(shù)部位感染率，重點(diǎn)降低乳房再造手術(shù)部位感染率。

（二十七）降低患者平均住院日。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格遵循疾病診療規(guī)范，大力推行日間手術(shù)、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)等，優(yōu)化醫(yī)療工作流程，縮減患者在院非診療時(shí)間。落實(shí)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，及時(shí)將輕癥、慢性病患者及康復(fù)期患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，按時(shí)做好出院及下轉(zhuǎn)患者健康隨訪工作。

（二十八）降低門(mén)診患者平均候診時(shí)間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)，在全面推行預(yù)約診療服務(wù)基礎(chǔ)上，應(yīng)用信息化、智能化手段加強(qiáng)管理，優(yōu)化就診流程，創(chuàng)新方式方法，提高門(mén)診運(yùn)行效率，降低門(mén)診患者平均候診時(shí)間。

四、推進(jìn)步驟

（一）動(dòng)員部署階段（2021年5月）。省衛(wèi)生健康委印發(fā)《河北省醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提升工作方案》，確定工作目標(biāo)和重點(diǎn)工作內(nèi)容，啟動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)提升工作。各市（含定州、辛集市和雄安新區(qū)，下同）、各省級(jí)質(zhì)控中心和省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織對(duì)本轄區(qū)、本專業(yè)、本單位相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行全面摸底，并結(jié)合本地本單位實(shí)際，制定具體實(shí)施方案，科學(xué)確定任務(wù)目標(biāo)，細(xì)化完善工作舉措，確保醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提升目標(biāo)落實(shí)見(jiàn)效。具體實(shí)施方案于2021年5月30日前報(bào)省衛(wèi)生健康委。

（二）全面推進(jìn)階段（2021年6月-2021年12月）。各市要指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以目標(biāo)為導(dǎo)向，加強(qiáng)機(jī)制創(chuàng)新，強(qiáng)化制度保障，建立健全重點(diǎn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制，明確質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，充分利用DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)、全面質(zhì)量管理、質(zhì)量環(huán)、品管圈、單病種管理等現(xiàn)代質(zhì)量管理工具，按季度、分科室分析數(shù)據(jù)、反饋結(jié)果，全面查找影響實(shí)現(xiàn)改進(jìn)目標(biāo)的因素，提出整改措施。各市、各省級(jí)質(zhì)控中心和省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月15日前將上個(gè)月工作進(jìn)展報(bào)省衛(wèi)生健康委。

（三）鞏固提高階段（2022年1月-3月）。根據(jù)前期工作開(kāi)展情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提升目標(biāo)和工作舉措，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。省衛(wèi)生健康適時(shí)召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提升工作會(huì)議，總結(jié)推廣典型做法。各市和各省級(jí)質(zhì)控中心要定期開(kāi)展督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)好的經(jīng)驗(yàn)，適時(shí)推廣應(yīng)用。

五、工作要求

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提升是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要基礎(chǔ)性工作，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各地各單位要高度重視，主要負(fù)責(zé)同志要親自研究、親自推動(dòng)，分管負(fù)責(zé)同志要深入一線、具體協(xié)調(diào)解決問(wèn)題，層層壓實(shí)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作有力有序有效。

（二）強(qiáng)化督導(dǎo)檢查。省衛(wèi)生健康委將委托相關(guān)省級(jí)專業(yè)質(zhì)控中心或組織專家對(duì)各地、各單位醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提升工作進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)提升改進(jìn)工作懈怠、不積極的給予通報(bào)；對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提升目標(biāo)，效果不顯著的，在醫(yī)院評(píng)審、績(jī)效評(píng)價(jià)、大型醫(yī)院巡查等相關(guān)工作中統(tǒng)籌考慮。

（三）強(qiáng)化信息支撐。各地各單位要加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)思維，強(qiáng)化醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)在醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的應(yīng)用，推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，加大智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院系統(tǒng)力度，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提升各項(xiàng)指標(biāo)采集實(shí)時(shí)化、分析反饋?zhàn)詣?dòng)化，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量控制科學(xué)化、精細(xì)化、智能化水平。

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