國外醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理大都納入對醫(yī)生的整體管理之中,不同國家的衛(wèi)生行政管理部門或行業(yè)組織對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要求不一。奧地利要求必須是資深專科醫(yī)師;澳大利亞要求必須是高年資醫(yī)師;印度尼西亞要求必須是資深醫(yī)師;阿根廷要求醫(yī)師畢業(yè)后必須在公立醫(yī)院工作7年以上;葡萄牙規(guī)定醫(yī)院業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)不得多點(diǎn)執(zhí)業(yè);美國要求按照醫(yī)師執(zhí)照所屬州執(zhí)業(yè);德國、瑞典對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地點(diǎn)作了規(guī)定;英國要求醫(yī)師每周要在公立醫(yī)院工作4天;愛爾蘭要求醫(yī)師每周在公立醫(yī)院工作33小時(shí);澳大利亞規(guī)定了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)間、數(shù)量及范圍;泰國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有行業(yè)認(rèn)證程序等。
古巴 醫(yī)師醫(yī)院全姓“公”
與世界上大多數(shù)醫(yī)師都是自由執(zhí)業(yè)者不同,實(shí)行公立醫(yī)療體制的古巴,所有醫(yī)務(wù)人員都是國家的雇員,領(lǐng)取國家固定的工資。在以家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所為核心的醫(yī)療體系中,醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或兼職執(zhí)業(yè)的模式在古巴缺乏存在的背景。
古巴實(shí)行公立醫(yī)療體制,醫(yī)療融資完全依靠國家稅收,醫(yī)療供給禁止私人進(jìn)入。國家承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的全部責(zé)任,醫(yī)療服務(wù)的公平性、全民覆蓋原則得到普遍認(rèn)可。家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所是整個(gè)醫(yī)療體系的核心。
古巴的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)一直在GDP中占有較高比例,即使在經(jīng)濟(jì)困難時(shí)期也是如此。其醫(yī)療制度是把資源投到基礎(chǔ)醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員方面,而不是購置昂貴的藥物和設(shè)備,從而使醫(yī)療服務(wù)業(yè)成為高科技的“勞動(dòng)力密集行業(yè)”。古巴的醫(yī)生是古巴政府的一項(xiàng)大規(guī)模計(jì)劃中的一部分,他們?yōu)樵馐茏匀粸?zāi)害的國家和地區(qū)(特別是第三世界國家)提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。目前許多美洲的醫(yī)學(xué)院學(xué)生在位于古巴的拉丁美洲醫(yī)學(xué)院接受培訓(xùn)。古巴十分重視對醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng),人均醫(yī)生占有量在世界上名列前茅,醫(yī)護(hù)人員資源相對比較充實(shí)。醫(yī)院和醫(yī)療人員不會因病人患病的不同而差異對待。
據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),古巴每170人中就有一位醫(yī)生,擁有世界第二高的醫(yī)生比例,僅低于意大利。
英國 “四加一”模式
英國在2001年對醫(yī)師執(zhí)業(yè)作出了限制規(guī)定。對于新進(jìn)入國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(NHS)的醫(yī)師,必須工作7年以后,才能選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。英國政府也曾通過限制公共衛(wèi)生部門執(zhí)業(yè)醫(yī)師從事私人醫(yī)療服務(wù)的薪資水平作為對醫(yī)師“雙重執(zhí)業(yè)”的回應(yīng),如全職顧問醫(yī)師從事私人醫(yī)療服務(wù)的所得收入,不得超過其在NHS系統(tǒng)所得總收入的10%.同時(shí),對于NHS系統(tǒng)內(nèi)簽署全職合同的醫(yī)師,雖然允許他們在私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療服務(wù),但必須把他們在NHS系統(tǒng)工資的9%上交。
英國政府也計(jì)劃對在NHS系統(tǒng)內(nèi)長期工作的醫(yī)師進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì),將薪資增幅與參與NHS相關(guān)活動(dòng)掛鉤。但是在2003年,政府在與工會商議后不得不妥協(xié),醫(yī)師并不需要向NHS作出實(shí)質(zhì)性保證(是否在私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè))也可以提高薪酬水平。
英國醫(yī)師執(zhí)業(yè)基本上是“四加一”模式,要求公立醫(yī)院醫(yī)生每周5個(gè)工作日,只要4天在醫(yī)院工作,剩下1天就可以選擇在其他醫(yī)院或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)。大部分?漆t(yī)師受雇于醫(yī)院,但公立醫(yī)院注冊醫(yī)師是可以在私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼職的,?漆t(yī)師需要完成公立醫(yī)院任務(wù),才可以到私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼職。
加拿大 防止私立醫(yī)院謀求政府補(bǔ)貼
在加拿大,醫(yī)師注冊由各省醫(yī)師協(xié)會負(fù)責(zé)。比如在安大略省,即應(yīng)向安大略省內(nèi)外科醫(yī)師協(xié)會申請。想要到省外執(zhí)業(yè),必須申請同等登記證,并依照《安大略醫(yī)務(wù)人員法》有關(guān)國內(nèi)貿(mào)易協(xié)議的勞動(dòng)力流動(dòng)條款來評估。通過申請者,可以領(lǐng)到“省外執(zhí)業(yè)證”。靠近北極地區(qū)的紐納武特地區(qū)不受限制。
2009年,魁北克省醫(yī)師協(xié)會與安大略省內(nèi)外科醫(yī)師協(xié)會訂立協(xié)議,方便兩個(gè)省之間的醫(yī)師流動(dòng)。適用于持有全面的、不受限制的、無條件的獨(dú)立執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)師。
加拿大對私人執(zhí)業(yè)限制很嚴(yán),其嚴(yán)格程度甚至被稱為“可與古巴及朝鮮相提并論”。能不能在私立醫(yī)院行醫(yī),加拿大10個(gè)省的立場各不相同?偟膩碇v,其目的不是將私人執(zhí)業(yè)定性為非法,而是防止私立醫(yī)院依賴來自公立醫(yī)院的政府補(bǔ)貼謀求發(fā)展。
不管哪個(gè)省,醫(yī)生都可以自由退出公共計(jì)劃。除了曼尼托巴、新斯科舍、安大略省外,其他7省退出的醫(yī)師可以自由收費(fèi)。而在這3省,私人行醫(yī)的收費(fèi)不能高過公共計(jì)劃的可付費(fèi)用。在這3省私人執(zhí)業(yè)并不違法,但受價(jià)格的限制。
美國 限制住院醫(yī)在外執(zhí)業(yè)
美國醫(yī)師大都是自由職業(yè)者,獨(dú)立開業(yè),他們利用醫(yī)院的床位、儀器、設(shè)施和輔助人員對病人進(jìn)行診斷和治療,獨(dú)立向病人或者保險(xiǎn)公司或者政府收取費(fèi)用。醫(yī)院則根據(jù)病人的疾病分類和在治療過程中提供的手術(shù)和服務(wù)等級獨(dú)立收費(fèi)。除了自己的診所,醫(yī)師可以在不同的醫(yī)院行醫(yī)。因此,對于很大一部分(75%左右)的自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師而言,由于其與醫(yī)院不存在直接的雇傭關(guān)系,只需要滿足各州衛(wèi)生管理委員會的相關(guān)要求,即可以在該州執(zhí)業(yè)。
美國對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的限制,主要集中在對住院醫(yī)師在外執(zhí)業(yè)方面,是通過行業(yè)協(xié)會制定的規(guī)章來實(shí)現(xiàn)的。美國醫(yī)師執(zhí)照指南明確禁止住院醫(yī)師在院外執(zhí)業(yè)。該指南規(guī)定:所有醫(yī)師執(zhí)照的申請者,必須在得到美國研究生醫(yī)學(xué)教育委員會或者美國骨病協(xié)會所認(rèn)可的研究生訓(xùn)練項(xiàng)目中完成至少3年的訓(xùn)練,才可以申請無限制的醫(yī)師執(zhí)照。只有被認(rèn)為有資格取得無限制醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師,才能夠獨(dú)立為患者提供服務(wù),而住院醫(yī)師根本無法取得這個(gè)執(zhí)照。
美國急救醫(yī)學(xué)協(xié)會對于急診科住院醫(yī)師在外執(zhí)業(yè)也作出了禁止性規(guī)定:只有急救醫(yī)學(xué)的專家才能夠獨(dú)立提供急救護(hù)理。該專家必須得到美國急救醫(yī)學(xué)委員會,或者美國骨病協(xié)會,或者美國骨病急救委員會的認(rèn)證,或者完成美國研究生醫(yī)學(xué)教育委員會或者美國骨病協(xié)會所認(rèn)可的急診科住院訓(xùn)練并且通過考試。住院醫(yī)師和其他不滿足條件的醫(yī)師,則不足以獨(dú)立勝任急診科艱巨復(fù)雜的急救工作。美國急診科住院醫(yī)師指導(dǎo)委員會也作出了相似的規(guī)定:急診科的醫(yī)護(hù)工作必須由完成符合相關(guān)規(guī)定的住院實(shí)習(xí)項(xiàng)目的醫(yī)師完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師不能夠單獨(dú)執(zhí)業(yè)。
美國主要通過一系列影響醫(yī)師收入的方法,讓醫(yī)師對是否多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行考量和判斷,從而避免因?yàn)獒t(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)而降低其工作效率和動(dòng)力。
德國 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有3種類型
德國醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)類型主要包括院外醫(yī)師制度、急救值班制度、開業(yè)醫(yī)師代理制度3種。
院外醫(yī)師制度:即開業(yè)的專科醫(yī)師與特定的醫(yī)院訂立契約,利用醫(yī)院的設(shè)備和醫(yī)院職員等診治自己的患者。在德國總體而言,在醫(yī)院供職的醫(yī)生中有6%為院外醫(yī)師,其所收取的診療費(fèi)的一部分應(yīng)按照合同規(guī)定上繳醫(yī)院。
急救值班制度:德國實(shí)行急救值班制度,根據(jù)德國醫(yī)師協(xié)會和保險(xiǎn)醫(yī)協(xié)會聯(lián)合制定的《共同急救業(yè)務(wù)規(guī)則》的規(guī)定,下列人員都有參與急救值班的法定義務(wù):合同醫(yī)生、經(jīng)認(rèn)可具有開業(yè)權(quán)限且該認(rèn)可與一般診療領(lǐng)域相關(guān)聯(lián)的醫(yī)師,以及從事自由診療的開業(yè)醫(yī)師。在德國,除開業(yè)醫(yī)師外,還有約1.1萬名其他醫(yī)師也有權(quán)提供門急診服務(wù),他們通常是醫(yī)院的科主任,被允許在特定的時(shí)間(如下班后)提供一定的服務(wù)。這約占2%的門急診服務(wù)量。
開業(yè)醫(yī)師代理制度:根據(jù)相關(guān)的法律規(guī)定,開業(yè)醫(yī)師原則上可以相互代理。在代理關(guān)系結(jié)束后,患者仍由原開業(yè)醫(yī)師診療。代理醫(yī)師按照法律規(guī)定到被代理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從事代理醫(yī)師業(yè)務(wù)的,屬于法律所允許的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情形。
澳大利亞 可以在公家領(lǐng)地干私活
在澳大利亞,醫(yī)學(xué)專家大部分集中在大型國立醫(yī)院,尤其是大學(xué)附屬醫(yī)院。公立醫(yī)院的高年資醫(yī)師分為全職醫(yī)師和非全職醫(yī)師兩種,且大多數(shù)為非全職醫(yī)師。非全職醫(yī)師每周在國立醫(yī)院上班的時(shí)間是固定的,剩下的時(shí)間則可以到外院(一些規(guī)模較小的國立醫(yī)院和私立醫(yī)院)以兼職的形式執(zhí)業(yè),通常一位醫(yī)師可以同時(shí)在3家~4 家醫(yī)院執(zhí)業(yè)。
受聘于公立醫(yī)院的專家被授予私人執(zhí)業(yè)的權(quán)利,并具有按照基本的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)向有私人保險(xiǎn)的病人收費(fèi)的權(quán)利。公立醫(yī)院每個(gè)醫(yī)學(xué)專家在不同機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間安排的比例是不同的,這主要取決于他們的雇傭合同條款。公立醫(yī)院醫(yī)師的私人執(zhí)業(yè)活動(dòng)可能是在公立醫(yī)院中,也可能是在醫(yī)院之外提供咨詢服務(wù)。專家也可以在自己的診室或私立醫(yī)院開展一些基本的私人項(xiàng)目,也可以作為出診醫(yī)生在其他公立醫(yī)院執(zhí)業(yè),以合同的形式按照服務(wù)項(xiàng)目或按次收費(fèi)。但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師,在私立部門執(zhí)業(yè)的服務(wù)量不應(yīng)超過政府規(guī)定的最大額度。公立醫(yī)院工作的醫(yī)師可以在公立醫(yī)院之外私人執(zhí)業(yè),也可以在自己所工作的公立醫(yī)院為有私人保險(xiǎn)的病人看病,但私人保險(xiǎn)病人所占用的病床數(shù)不能超過醫(yī)院總病床數(shù)的25%.在澳大利亞,醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不涉及醫(yī)療糾紛的處理困難問題。如果醫(yī)師沒有購買執(zhí)業(yè)保險(xiǎn),病人不會找他看病,醫(yī)院也不會聘請他當(dāng)醫(yī)生。因?yàn)橐坏┌l(fā)生巨額賠償,醫(yī)生即使傾家蕩產(chǎn)也賠不起。公立醫(yī)院醫(yī)師的執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)是由醫(yī)院負(fù)責(zé)支付的。澳大利亞雖然醫(yī)療糾紛較多,但都是通過法律途徑解決。除了保險(xiǎn)公司和醫(yī)院雇有律師外,許多高年資醫(yī)師也聘請私人律師,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,由相應(yīng)的律師出面解決,絲毫不影響醫(yī)師和醫(yī)院的正常工作。
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