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吉林省醫(yī)師體檢表

2014-09-22 13:59  來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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吉林省醫(yī)師體檢表:



姓 名
  性 別   出生年月   照片
身份證號(hào)   聯(lián)系電話  
工作單位(畢業(yè)院校)  
請(qǐng)您如實(shí)提供既往病史,如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。(在每一項(xiàng)后面打√)
如填寫(xiě)“有”,請(qǐng)做詳盡描述。(包括:病種、分期、治療情況)
精神病 無(wú)□ 有□
癔癥 無(wú)□ 有□
吸食、注射毒品史 無(wú)□ 有□
慢性腎炎 無(wú)□ 有□
傳染性疾病 無(wú)□ 有□
癲癇病 無(wú)□有□
嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 無(wú)□有□
器質(zhì)性心臟病、心肌病 無(wú)□有□
尿毒癥 無(wú)□有□
影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 無(wú)□有□
基本情況 身高 cm 體重 Kg 血壓 / mmHg 醫(yī)師簽字:
內(nèi)科 呼吸系統(tǒng)   心臟   醫(yī)師意見(jiàn):

簽字
神經(jīng)系統(tǒng)   腹部器官  
其他  
外科 頸部   皮膚   醫(yī)師意見(jiàn):

簽字
脊柱   四肢關(guān)節(jié)  
其他
眼科 裸眼
視力
矯正視力 色覺(jué)
功能
醫(yī)師意見(jiàn):

簽字
其他

耳鼻
喉科
聽(tīng)力 左耳 米 右耳 米 醫(yī)師意見(jiàn):

簽字
唇腭   嗅覺(jué)  
耳鼻咽喉   其他  
胸部X線
正位片

醫(yī)師簽名:
化驗(yàn)單粘貼處(必檢項(xiàng)目)
肝 功:(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)
腎 功:(肌酐尿素氮)
乙肝兩對(duì)半:
丙肝:
 
體檢結(jié)論:醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理


主檢醫(yī)師簽字:
體檢醫(yī)院公章:
年 月 日
                               

1、 應(yīng)在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢。

2、 此體檢表的有效期為6個(gè)月。

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