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臨床助理醫(yī)師申請(qǐng)表

2014-09-25 15:52 　來(lái)源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)  　　打印 | 收藏 |
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臨床助理醫(yī)師申請(qǐng)表：


姓 名		 　
性 別		 　 　 　

出生年月		 　
民 族		 　 　

學(xué) 歷		 　
所學(xué)系、
專業(yè)		 　 　

家庭地址及
郵政編碼		 　 　

專業(yè)技術(shù)職務(wù)
任職資格		 　 　

身份證號(hào)碼		 　 　
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)
機(jī)構(gòu)名稱及
登記號(hào)		 　 　
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)
機(jī)構(gòu)地址		 　 郵政編碼 　 　
申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別 　 　
獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī)師資格的時(shí)間 　 　
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間 　 　

何時(shí)何地因何
種原因受過(guò)何
種處罰或處分		 　 　
個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷 　
時(shí) 間 單 位 技術(shù)職務(wù) 證明人 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
身體和健康狀況 　 　
業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果
　		 　
其他要說(shuō)明的問(wèn)題
　		 　
　 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 　

考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）

負(fù)責(zé)人： 印 章
年 月 日
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 級(jí)別：
類(lèi)別：
擬聘用科目：
負(fù)責(zé)人： 印 章
年 月 日


執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意見(jiàn)
級(jí)別：
類(lèi)別：
擬聘用科目：
負(fù)責(zé)人： 印 章
年 月 日
　


衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)

　


執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：
機(jī)構(gòu)地址及郵編：
級(jí)別：
類(lèi)別：
聘用的科目：
負(fù)責(zé)人：
印 章
年 月 日
　 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼 執(zhí)業(yè)醫(yī)師
　 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理
　
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