醫(yī)院藥房輪崗學(xué)習(xí)心得：

藥品生產(chǎn)企業(yè)有GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范），藥品經(jīng)營企業(yè)有GSP（藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范），現(xiàn)在越來越多的藥房也開始實行GPP（優(yōu)良藥房工作規(guī)范），各種管理規(guī)范實行后產(chǎn)生的社會效益與經(jīng)濟效益得到了越來越多的認可。那么如何進行藥房的規(guī)范管理，管理中應(yīng)注意哪些事項呢？

管理與職責(zé)

要求：建立藥事管理組織，如藥品質(zhì)量管理機構(gòu)及其下設(shè)的采購組、驗收組、養(yǎng)護組、調(diào)劑組等，明確各負責(zé)人員及其管理職責(zé)。健全藥品質(zhì)量管理制度、職責(zé)和質(zhì)量流程，應(yīng)涵蓋藥事管理工作中的各個方面，內(nèi)容完整且操作性強。

最容易存在的問題：職責(zé)不清晰，藥師和主管藥師干一樣的工作醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理，沒有做到各盡所能、人盡其用。藥劑科制度流于形式，未根據(jù)實際情況制訂相應(yīng)的制度與職責(zé)。最主要的問題是機構(gòu)負責(zé)人不是用“制度約人、以理服人”，而是“用權(quán)管人”，考核和檢查機制缺乏連貫性，員工對藥事管理規(guī)定執(zhí)行力不強。

案例

住院藥房的吳藥師就要退休了，藥劑科需從門診藥房抽調(diào)一名員工填補空缺。但是，住院藥房的工作比門診藥房要累，而且每周只休息一天，門診藥房的員工誰都不愿意去。藥劑科張主任無奈只好采取抓鬮的方法，小李不幸抓到了“去”字，他帶著一肚子怨氣來到了住院藥房。一個月后，各病區(qū)護師頻頻向張主任投訴，小李態(tài)度太生硬了，建議張主任重新?lián)Q人。

分析：張主任沒有根據(jù)住院藥房的性質(zhì)和員工的特點輪崗換人，也未在獎金分配上予以平衡�？�“碰運氣”的做法很難讓員工服氣。

【提示】以需定崗，以崗定人，軟件的制訂應(yīng)與實際狀況相結(jié)合。藥品質(zhì)量管理機構(gòu)可以用框架圖繪畫出來，主要負責(zé)人及其職能用簡單的文字描述，以便一目了然。

人員與培訓(xùn)

要求：主要負責(zé)人應(yīng)有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱。重要崗位人員如質(zhì)量管理員、采購員、驗收員、養(yǎng)護員、審核員、調(diào)配員，必須為藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)并定期參加培訓(xùn)。要有員工花名冊、培訓(xùn)檔案、健康檔案及員工個人檔案。

存在問題：因歷史遺留問題，部分醫(yī)院存在非藥學(xué)專業(yè)人員從事藥品調(diào)配工作的情況；驗收、養(yǎng)護工作沒有定人定崗。員工培訓(xùn)局限于院內(nèi)培訓(xùn)或三基考試。因繼續(xù)教育、進修學(xué)習(xí)機會極少，導(dǎo)致員工業(yè)務(wù)水平跟不上社會的發(fā)展需要。

案例

又到開早會的時間了，因院里馬上要檢查各科室的培訓(xùn)記錄，藥劑科李主任讓小王負責(zé)記錄，自己隨便找了幾份醫(yī)院規(guī)章制度念了起來。一開始大家還認真地聽，慢慢的，打哈欠聲不斷，最后，交頭接耳的談話聲甚至蓋過了李主任的誦讀聲。

分析：無目的、無針對性的培訓(xùn)，員工的學(xué)習(xí)興趣不高，培訓(xùn)效果也不好。

【提示】藥劑科主要負責(zé)人要有任命書。培訓(xùn)要制訂年度培訓(xùn)計劃，以季度或月份為宜，易操作。培訓(xùn)要有現(xiàn)實性、針對性、連續(xù)性和互動性，考核必不可少。員工的外部培訓(xùn)（如執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)）和內(nèi)部培訓(xùn)要及時登記，內(nèi)容包括“法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識、制度流程、禮儀服務(wù)”等幾個方面。員工的檔案里要有“學(xué)歷、職稱證書復(fù)印件和員工的培訓(xùn)試卷、個人健康體檢表、員工崗位變更表”等內(nèi)容。

設(shè)施與設(shè)備

要求：藥房與藥庫的建筑結(jié)構(gòu)、環(huán)境衛(wèi)生、面積規(guī)模等要符合規(guī)定，要有與陳列藥品相適應(yīng)的貨架、底墊、拆零專柜、毒麻專柜、冰箱（冷藏庫）等倉儲調(diào)配設(shè)備，盡量配備符合要求的避光、通風(fēng)、溫濕度監(jiān)測、照明、消防、防盜及七防（防塵、防潮、防霉、防污染、防蟲、防鼠、防鳥）等設(shè)備。煎藥室要有通風(fēng)、溫濕度調(diào)節(jié)設(shè)施。計量器具應(yīng)到計量部門年檢并貼有合格標志。毒麻專柜為雙鎖，連有110自動報警器。

存在問題：有些藥房或藥庫安裝空調(diào)數(shù)不夠或因節(jié)電不開空調(diào)，造成藥房或藥庫實際溫度達不到規(guī)定要求。拆零藥品無專柜，整盒藥品與拆零藥品混放，易串味藥品未設(shè)專柜。戥子等調(diào)配設(shè)備未做到經(jīng)常年檢。

案例

上級部門對醫(yī)院藥房突擊檢查，發(fā)現(xiàn)藥庫中合格區(qū)與發(fā)藥區(qū)混在一起，室溫超過了28℃也沒有開空調(diào)。由于底墊不夠，很多大輸液都擺在了地上。在藥房，維生素C注射液、環(huán)丙沙星注射液等需避光保存的藥品都敞開了盒，藥房窗戶也未安裝窗簾。需冷藏的藥品如頭孢哌酮鈉、頭孢呋辛鈉由于冰箱容量有限，放到了常溫庫。

分析：設(shè)施設(shè)備未配備或沒有正常運轉(zhuǎn)，達不到藥品的儲存條件要求，在自然溫度下，藥品是很容易失效變質(zhì)的。

【提示】藥劑科常備的工具，如拆零工具：藥匙、消毒棉簽、酒精、瓷盤等；驗收工具：剪刀、膠帶、驗訖封箱紙或印章等；西藥調(diào)配設(shè)備：研缽和杵棒、提藥籃等；中藥調(diào)配設(shè)備：戥子、臺稱、銅沖缽、托盤天平（毒性、貴重）、乳缽和杵棒，其他如電動粉碎機、鍘刀等；溫濕度調(diào)控和監(jiān)測設(shè)備如空調(diào)、溫濕度表（計）；其他設(shè)備如排風(fēng)扇、量杯、量筒、鼠夾、滅火器等，以上設(shè)備要有臺帳并保證能夠?qū)嶋H運行。

購進與驗收

要求：藥品購進時，國家基本藥品目錄和醫(yī)保、農(nóng)保藥品目錄中的藥品為優(yōu)先選擇的品種；要保證急救藥品品種和數(shù)量的穩(wěn)定。采購員要對供貨方和藥品的合法性進行資質(zhì)審核，如應(yīng)有購銷合同和質(zhì)量保證協(xié)議書，建有合格供貨方、首營企業(yè)、首營品種和藥品質(zhì)量檔案。每一批次藥品均有合法票據(jù)（如隨貨通行單、國稅或地稅發(fā)票）。麻精藥品的購進應(yīng)按規(guī)定申購，“麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡”申領(lǐng)數(shù)量要與醫(yī)院實際使用相符，禁止現(xiàn)金交易，用銀行轉(zhuǎn)帳方式完成。來貨后，驗收員應(yīng)按藥品明細單對藥品的質(zhì)量和數(shù)量進行核實性驗收，保證票據(jù)與實物的相符性。整件藥品要有合格證，檢查藥品包裝標識、標簽、說明書及外觀質(zhì)量是否符合規(guī)定，對于質(zhì)量異常、包裝不牢、標識模糊的藥品做拒收處理。

存在問題：購進時，只重視三證（生產(chǎn)/經(jīng)營許可證、GMP/GSP證書、營業(yè)執(zhí)照），而忽視其他證件的索要。供貨方資質(zhì)檔案管理不全或不及時。對藥品的驗收只核對“品名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、有效期”，而不重視批號等其他項目的檢查。抽檢數(shù)量不夠，一般看到外包裝完好后就驗收入庫，注射劑缺少澄明度的檢測。麻醉藥品常未驗收到最小包裝。

案例

上午剛一上班，XX經(jīng)營公司的業(yè)務(wù)員小吳就送藥來了。藥庫保管員李藥師拉著小車來到了小吳的車前，小吳從自己的專車后備箱中取出了兩個整件搬到了小車上。李藥師在藥庫把箱子打開一看，胰島素、破傷風(fēng)抗毒素兩個冷處保存藥品也在里面，旁邊的冰袋摸上去還是溫的，他只皺了一下眉卻沒有說什么。李藥師大致對了一下“品稱、劑型、數(shù)量、規(guī)格”，就草草地在送貨單上簽了字，《進口藥品檢驗報告書》也未與實物核對。

分析：按照國家規(guī)定，冷藏藥品必須有專門的冷藏車或冷藏設(shè)備（如冰箱）才可運輸。雖說案例中有冰袋，但車后備箱的溫度是很高的，很容易使冰袋失去冷卻作用。案例中李藥師未按照驗收程序規(guī)范操作。

【提示】采購員對供貨方和藥品的資質(zhì)進行審核時，必須進行網(wǎng)上查詢，對材料的有效性、合法性、時效性做細致審核。進口藥品應(yīng)索取《進口藥品注冊證》或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證》和《進口藥品檢驗報告書》或注明“已抽樣”的《進口藥品通關(guān)單》。麻醉藥品、第一類精神藥品藥品入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。冷藏藥品、急救藥品、臨床急需藥品優(yōu)先驗收。驗收員對錄入電腦的信息應(yīng)打印出驗收記錄并與實物再次核對，以保證信息與實物的一致性。錄入藥品信息與來貨票據(jù)金額總錢數(shù)是否一致，可作為驗收員錄入信息準確性的參考依據(jù)之一。

保管與養(yǎng)護

要求：藥房與藥庫應(yīng)做到藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥分開陳列，易串味藥品、中藥飲片與其他藥品分開儲存。藥庫實行五距和五區(qū)三色管理，不同品種、不同規(guī)格、不同批號的藥品不得混垛或混放。麻醉和第一類精神藥品雙人雙鎖管理。二類精神藥品和毒性藥品專人管理。藥品按適應(yīng)癥或功能主治分類碼放，中藥飲片貨架上、抽屜上的標識均為正名正字。

養(yǎng)護員應(yīng)定期檢查陳列藥品的質(zhì)量，對質(zhì)量有疑問的藥品要及時停發(fā)并反饋給上級領(lǐng)導(dǎo)做進一步處理：“近效期藥品一覽表”應(yīng)張貼于“近效期藥品提示牌”上并將藥品發(fā)放給臨床優(yōu)先使用。

存在問題：一些藥庫未按劑型、藥品儲存條件存放藥品。藥房中拆零藥品與整盒藥品混放。不同品種、不同規(guī)格、不同批號的藥品常存在混垛或混放現(xiàn)象。近效期藥品提示臨床科室不及時。

案例：孫藥師正在給外科病區(qū)發(fā)藥，只見一名患者急匆匆地跑了過來：“醫(yī)生，我上午買的多潘立酮片，打開藥盒一看，一板中被剪下了6片，不夠一盒。”孫藥師不敢怠慢，馬上核對了一下剩余實物與微機庫存，發(fā)現(xiàn)藥房中確實多了6片。等該患者拿藥走后，旁邊外科對藥的楊護師小聲說道：“孫藥師，你們確實要再仔細一些，上次我配藥時發(fā)現(xiàn)一盒維生素C注射液中竟然有2支維生素B6注射液，弄得我現(xiàn)在每盒藥都要一支支地對。”

分析：拆零藥品要有拆零專柜。藥品（主要是退回藥品）應(yīng)與放入包裝盒中的藥品名稱核對無誤后再放入盒中。案例中該藥房存在著這方面的管理漏洞，應(yīng)加強員工教育。

【提示】對于品名相近、規(guī)格相近的藥品或外包裝盒易混淆的藥品，要用與其區(qū)別明顯的藥品隔開存放。急救藥品、拆零藥品、常用藥品集中存放。貨位碼管理可以方便查找和盤點處理。拆零后的藥品包裝要保留備查。藥品養(yǎng)護時不必每個品種都做檢查和記錄，主要圍繞“近效期藥品、滯銷藥品、質(zhì)量不穩(wěn)定品種、冷處或陰涼處保存品種、有效期短的品種、生產(chǎn)日期比較遠的品種”重點檢查。

處方與記錄

要求：藥師以上職稱人員負責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。處方應(yīng)由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具，經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章（與藥劑科備案一致）后方有效。藥師對處方的“合理性、安全性”按“四查十對”進行審核，處方的書寫規(guī)則、用藥的適宜性，處方用紙和權(quán)限應(yīng)符合國家和醫(yī)院規(guī)定。

藥品的購進、驗收、養(yǎng)護等記錄要及時準確完成。特殊管理藥品處方應(yīng)雙人簽字。處方按國家規(guī)定時限保存（一般處方1年以上，二類精神藥品及毒性藥品2年以上，麻醉藥品及第一類精神藥品3年以上）。各種記錄、臺帳一般應(yīng)保存至超過藥品有效期1年，但不得少于3年。原始購進票據(jù)保存10年以上。

記錄書寫不得用鉛筆、圓珠筆、紅筆來記，不得空項，不得涂抹，記錄更正后應(yīng)簽字以示負責(zé)。麻醉和第一類精神藥品要實行專帳登記、專用處方、專用帳冊管理。

存在問題：麻醉藥品未做到雙人核對發(fā)藥，更多時由一個人操作。記錄不及時，存在補記、編造現(xiàn)象。對于錯誤處方，藥師只是讓醫(yī)師在處方上做了更改，未在“處方差錯記錄”本上登記。處方打印用紙不符合規(guī)定，如急診處方、兒科處方打印在白色紙上。

案例：某醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控小組對門診藥房處方進行了檢查，發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)生在超權(quán)限用高級抗生素的處方占有相當(dāng)?shù)谋壤�，沒有按照抗生素的分級使用管理辦法用藥，有的甚至不對癥。詢問藥師，原來審方藥師都把注意點集中到了“特殊生理或病理人群用藥、是否有超劑量、是否有配伍禁忌”等方面，忽視了抗生素的合理使用，因藥劑科在這方面培訓(xùn)不夠，藥師也就放松了這方面的干預(yù)。

分析：處方審核實質(zhì)上就是藥師為醫(yī)師處方用藥把關(guān)的過程，應(yīng)綜合判斷，不能堵住了一方面的錯誤，但卻放過了另一方面的漏洞。

【提示】藥師對于處方常見的問題如“診斷寫待查、診斷與用藥不符、重復(fù)用藥、品種過多、抗生素的超級別使用”等進行重點審核，采取處方點評、醫(yī)師培訓(xùn)等方式來減少處方差錯的發(fā)生幾率。各種記錄不能采取編造、后補的方式進行。

氧氣與煎藥

要求：根據(jù)《中華人民共和國藥典》規(guī)定，醫(yī)用氧氣屬于藥品，在使用和保管上等同于藥品管理。醫(yī)用氧氣由于其特殊性，應(yīng)由專人負責(zé)管理。貯存要用專用庫房，不得存放其他物品，嚴禁油脂及煙火，并配備滅火器等安全措施。搬運過程中要輕提輕放。

中藥煎藥室的規(guī)范化和制度化管理，能夠保證中藥煎藥質(zhì)量，煎藥業(yè)務(wù)正常運轉(zhuǎn)，減少機器故障率。煎藥人員的學(xué)歷和職稱要達到國家要求，每年健康體檢一次，經(jīng)過培訓(xùn)后方可上崗。煎藥操作按煎藥流程進行。煎藥人員在領(lǐng)藥、煎藥、裝藥、送藥、發(fā)藥時應(yīng)認真核對處方（或煎藥憑證）有關(guān)內(nèi)容，收發(fā)、交班等記錄內(nèi)容真實、記錄完整。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，按清潔規(guī)程操作，每日書寫清潔記錄。煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測應(yīng)定期進行并建立相關(guān)檔案。

【提示】因為氧氣的實際管理一般不由藥房負責(zé)，所以藥房要做好與臨床科室的溝通與培訓(xùn)工作，保證氧氣的質(zhì)量和合理使用。煎藥中藥師不要脫崗從事其他工作，所煎藥品都要認真登記和核對，切忌無次序混放、口服藥與外用洗劑混放。