慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南(二)——藥物治療
中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)
慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是:預(yù)防心肌梗死和猝死,改善生存;減輕癥狀和缺血發(fā)作,改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí),應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外,應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。
改善預(yù)后的藥物
阿司匹林 隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí),慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡危險(xiǎn)。阿司匹林主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或過(guò)敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷。
氯吡格雷 主要用于支架置入后及阿司匹林禁忌證患者。
β受體阻滯劑 最近公布的薈萃分析顯示,心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受β受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療,可降低相對(duì)死亡率24%。需要指出,尚無(wú)明確證據(jù)表明目前廣泛應(yīng)用的阿替洛爾能影響患者死亡率。具有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑心臟保護(hù)作用較差,推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。
調(diào)脂藥物 他汀類藥物能有效降低總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),并因此降低心血管事件危險(xiǎn),還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等有益作用。為達(dá)到更好的降脂效果,在他汀類治療墓礎(chǔ)上,可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布(ezetimibe)。高甘油三酯血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類 (非諾貝特)或煙酸藥物。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl) 在穩(wěn)定性心絞痛患者中,合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益,但低?；颊攉@益可能較小。
改善預(yù)后治療建議
I類建議:
1.無(wú)用藥禁忌(如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平A)。
2.所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療,LDL-C目標(biāo)值<2.60 mmol/L(100 mg/dl)(證據(jù)水平A)。
3.所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者使用ACEI(證據(jù)水平A)。
4.心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(證據(jù)水平A)。
Ⅱa類建議:
1.所有確診冠狀動(dòng)脈疾病患者使用ACEI(證據(jù)水平B)。
2.對(duì)于不能使用阿司匹林的患者,使用氯吡格雷作為替代治療(證據(jù)水平B)。
3.有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?；颊?年心血管死亡率>2%)接受強(qiáng)化他汀類藥物治療,LDL-C目標(biāo)值<2.07 mmol/L(80 mg/dl) (證據(jù)水平A)。
Ⅱb類建議:
糖尿病或代謝綜合征合并低高密度脂蛋白和高甘油三酯血癥患者接受貝特類或煙酸類藥物治療(證據(jù)水平B)。
(在我國(guó)臨床實(shí)踐中,上述改善冠心病預(yù)后藥物的應(yīng)用情況與指南仍有較大差距。努力貫徹指南,縮小指南與臨床實(shí)踐的差距,無(wú)疑可進(jìn)一步提高診療水平?！愿邼?rùn)霖教授為指南撰寫的述評(píng))
減輕癥狀、改善缺血的藥物
減輕癥狀及改善缺血藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用,主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑三類。
β受體阻滯劑 只要無(wú)禁忌證,β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。目前可用于治療心絞痛的β受體阻滯劑有很多種,足量給藥均能有效預(yù)防心絞痛發(fā)作。更傾向于使用選擇性βl受體阻滯劑。
嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用β受體阻滯劑,外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是相對(duì)禁忌證。慢性肺心病患者可小心使用高度選擇性β1受體阻滯劑。無(wú)固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血(如變異性心絞痛)不宜使用β受體阻滯劑,這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。
硝酸酯類 常與負(fù)性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用治療慢性穩(wěn)定性心絞痛,聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥,也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用,以減少或避免心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療,而適宜用于慢性長(zhǎng)期治療。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛不宜用硝酸酯制劑。
鈣拮抗劑 對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛,鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫■和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo),常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者,但這兩種藥不應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。
長(zhǎng)效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。ACTION試驗(yàn)結(jié)果顯示,硝苯地平控釋片雖然沒(méi)有顯著降低一級(jí)療效終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn),但就其中多個(gè)單項(xiàng)終點(diǎn)而言,硝苯地平控釋片組降低顯著或有降低趨勢(shì)。該研究亞組分析顯示,合并高血壓的冠心病患者(占52%)中,一級(jí)終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)下降13%。長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑的安全性在ACTION、ALLHAT及ASCOT研究中都得到了證實(shí)。
其他藥物 有代謝性藥物曲美他嗪(trimetazidine)和鉀通道開(kāi)放劑尼可地爾(nicorandil)等。
減輕癥狀、改善缺血治療建議:
I類建議:
1.使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。
2.使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量,所選劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血。
3.當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí),可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)、長(zhǎng)效硝酸酯類(證據(jù)水平C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕癥狀的治療藥物。
4.當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí),聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯類(證據(jù)水平B)。
5.合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平B)。
(鑒于ACTION研究表明控釋硝苯地平可減少血管重建,亞組分析顯示,對(duì)合并高血壓的冠心病患者可使一級(jí)終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)下降,本指南建議長(zhǎng)效鈣拮抗劑可作為初始治療藥物,而不一定在其他藥物無(wú)效后使用或加用,此點(diǎn)與國(guó)外指南有所不同?！愿邼?rùn)霖教授為指南撰寫的述評(píng))
Ⅱa類建議:
當(dāng)使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合β受體阻滯劑治療效果不理想時(shí),將長(zhǎng)效鈣拮抗劑換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類或尼可地爾,使用硝酸酯類應(yīng)注意避免產(chǎn)生耐藥性 (證據(jù)水平C)。
Ⅱb類建議:
可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療(證據(jù)水平B)。
