中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能重要考點急性闌尾炎的病理及治療

2019-03-20 11:16 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

成功報名2019中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的考生們，咱們接下來要圍繞著考試大綱展開重點復(fù)習(xí)了。這里，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編總結(jié)了2019中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能復(fù)習(xí)：急性闌尾炎，結(jié)合2019年考試內(nèi)容為整理考點。今天，我們一起復(fù)習(xí)中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能重要考點急性闌尾炎的中/西醫(yī)病因病理。

急性闌尾炎是外科最常見的疾病之一，居各種急腹癥發(fā)病的首位。可發(fā)生于任何年齡，多見于青壯年，男性發(fā)病率高于女性。中醫(yī)關(guān)于闌尾炎的記載歸于腸癰范疇。本病的特點是：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、右下腹壓痛等。

【西醫(yī)病因病理】

1.病因

急性闌尾炎的發(fā)病過程往往是復(fù)雜的，其發(fā)病有三種學(xué)說：

(1)闌尾腔梗阻學(xué)說　闌尾管腔細(xì)長，開口狹小，因種種原因極易造成闌尾腔的梗阻。

(2)細(xì)菌感染學(xué)說　闌尾炎的病理改變?yōu)榧?xì)菌感染性炎癥，致病菌多為各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。當(dāng)機體抵抗能力低下，闌尾腔內(nèi)的細(xì)菌直接侵入損傷黏膜或細(xì)菌經(jīng)血循到達闌尾而產(chǎn)生炎癥。

(3)神經(jīng)反射學(xué)說　該學(xué)說認(rèn)為闌尾炎的發(fā)病和神經(jīng)系統(tǒng)的活動有著密切的關(guān)系。神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)導(dǎo)致消化道功能障礙，包括運動機能障礙和血液供應(yīng)障礙，可使管腔梗阻加重，組織抵抗力減弱，給細(xì)菌感染創(chuàng)造條件。

上述三種因素在急性闌尾炎的發(fā)病過程中可相繼出現(xiàn)，且互相影響，互為因果。

2.病理

急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段可出現(xiàn)不同的病理變化，可歸納為四種臨床類型：

(1)急性單純性闌尾炎　炎癥局限于闌尾黏膜及黏膜下層，逐漸擴展至肌層、漿膜層。闌尾輕度腫脹，漿膜充血，有少量纖維素性滲出物。闌尾壁各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤，黏膜上有小潰瘍形成。

(2)化膿性闌尾炎　炎癥發(fā)展到闌尾壁全層，闌尾顯著腫脹，漿膜充血嚴(yán)重，附著纖維素滲出物，并與周圍組織或大網(wǎng)膜粘連，腹腔內(nèi)有膿性滲出物。此時闌尾壁各層均有大量中性粒細(xì)胞浸潤，壁內(nèi)形成膿腫，黏膜壞死脫落或形成潰瘍，腔內(nèi)充滿膿液。此型亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。

(3)壞疽或穿孔性闌尾炎　病程進一步發(fā)展，闌尾壁出現(xiàn)全層壞死，變薄而失去組織彈性，局部呈暗紫色或黑色，可局限在一部分或累及整個闌尾，極易破潰穿孔，闌尾腔內(nèi)膿液黑褐色而帶有明顯臭味，闌尾周圍有膿性滲出。穿孔后感染擴散可引起彌漫性腹膜炎或門靜脈炎、敗血癥等。

(4)闌尾周圍膿腫　化膿或壞疽的闌尾被大網(wǎng)膜或周圍腸管粘連包裹，膿液局限于右下腹而形成闌尾周圍膿腫或炎性腫塊。

【中醫(yī)病因病機】

1.飲食不節(jié)

由于暴飲暴食，嗜食膏粱厚味，或恣食生冷，致脾胃功能受損，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳導(dǎo)失司，糟粕積滯，生濕生熱，遂致氣血瘀滯，積于腸道而成癰。

2.寒溫不適

由于外感六淫之邪，外邪侵入腸中，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯，郁久化熱而成。

3.情志不暢

由于郁悶不舒，致肝氣郁結(jié)，氣機不暢，腸道傳化失職，易生食積，痰凝瘀積壅塞而發(fā)病。

4.暴急奔走或跌仆損傷

由于勞累過度，或飽食后暴急奔走、跌仆損傷，致氣血違常，敗血濁氣壅遏腸中而成癰。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性闌尾炎病在腸腑，屬里、熱、實證。因飲食不節(jié)、過食油膩生冷或寒溫不適、情志失調(diào)等，致腸道傳化失司，氣機痞塞，瘀血停聚，濕熱內(nèi)阻，血肉****而成腸癰。其總的病機為氣滯、血瘀、濕阻、熱壅，進而熱毒熾盛，結(jié)于陽明或侵入營血，嚴(yán)重者可致陰竭陽脫之危候。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀

(1)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛

約有70%——80%的急性闌尾炎病人具有這種典型的腹痛，腹痛多起始于上腹部或臍周圍，呈陣發(fā)性疼痛并逐漸加重，數(shù)小時甚至1——2天后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部。這種特點主要是由于早期炎癥只侵犯闌尾黏膜及黏膜下層，刺激內(nèi)臟神經(jīng)而反射性引起臍上或臍周疼痛。當(dāng)炎癥波及闌尾漿膜時，刺激體神經(jīng)所支配的壁層腹膜而出現(xiàn)定位痛，引起闌尾所在的右下腹呈持續(xù)性疼痛，可陣發(fā)性加劇并逐漸加重。腹痛的性質(zhì)和程度與闌尾炎病理類型有一定的關(guān)系。單純性闌尾炎多呈隱痛或鈍痛，程度較輕;梗阻化膿性闌尾炎一般為陣發(fā)性劇痛或脹痛;壞疽性闌尾炎開始多為持續(xù)性跳痛，程度較重，而當(dāng)闌尾壞疽后即變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛。

(2)胃腸道癥狀

發(fā)病初期常伴有惡心、嘔吐，嘔吐物多為食物，并多數(shù)伴有便秘、食欲減退。盆腔位闌尾炎刺激直腸可有腹瀉和里急后重感。彌漫性腹膜炎時可出現(xiàn)麻痹性腹脹。

(3)全身癥狀

早期一般并不明顯，體溫正?；蜉p度升高，可有頭暈、頭痛、乏力、汗出、口干、尿黃、脈數(shù)等癥狀。當(dāng)體溫升高至38℃——39℃，應(yīng)注意到闌尾有化膿、壞疽穿孔的可能性。少數(shù)壞疽性闌尾炎或?qū)е麻T靜脈炎時，可有寒戰(zhàn)高熱，體溫高達40℃以上。

2.主要體征

(1)壓痛

右下腹局限性顯著壓痛是闌尾炎最重要的特征。壓痛點通常在麥?zhǔn)宵c，但可隨闌尾位置和闌尾尖端的部位而改變，即使在早期，疼痛尚在反射痛階段，闌尾處也可有局限性壓痛。炎癥逐漸加重，壓痛范圍也隨之?dāng)U大。

(2)反跳痛(Blumberg征)

為炎癥波及壁層腹膜時的表現(xiàn)，在化膿性闌尾炎時即可出現(xiàn)，隨炎癥的加劇而加重。將手指放在右下腹闌尾部位或腹部其他象限，并逐漸緩慢地壓迫至深部，然后迅速抬手放松，若患者感到該區(qū)腹內(nèi)劇痛為陽性。

(3)腹肌緊張

腹膜壁層受到刺激后可出現(xiàn)防御性腹肌緊張，其程度及范圍大小是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。急性單純性闌尾炎多無腹肌緊張，輕型化膿性闌尾炎可有輕度腹肌緊張，嚴(yán)重化膿、壞疽穿孔性闌尾炎腹肌緊張顯著。但需注意，衰竭病人、老人、小兒、孕婦、肥胖及盲腸后位闌尾炎時，腹肌緊張可不明顯;對觸覺敏感的病人往往容易出現(xiàn)假性腹肌緊張，臨床上需反復(fù)做細(xì)致輕柔的檢查，方能作出準(zhǔn)確的判斷。

(4)右下腹包塊

若闌尾周圍膿腫形成，右下腹可捆及痛性包塊，邊界不清且固定。

(5)下列檢查方法可協(xié)助闌尾炎的定性、定位診斷：

①結(jié)腸充氣試驗(Rovsing征)：一手按壓左下腹降結(jié)腸，另一手沿結(jié)腸逆行擠壓，如出現(xiàn)右下腹疼痛為陽性，可提示闌尾炎的存在。

②腰大肌試驗(Psoas征)：患者左側(cè)臥位，醫(yī)生用左手扶住患者右髖部，右手將右下肢向后過伸，引起右下腹疼痛者為陽性，提示炎性闌尾貼近腰大肌，多見于盲腸后位闌尾炎。

③閉孔內(nèi)肌試驗(Obturator征)：患者平臥，將右髖和右膝屈曲90°并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，以拉緊右側(cè)閉孔內(nèi)肌，如右下腹疼痛者為陽性，提示炎性闌尾位置較低，貼近閉孔內(nèi)肌，為盆腔位闌尾炎。

④直腸指診：直腸右側(cè)前上方有觸痛，提示炎性闌尾位置較低。如有灼熱、壓痛、飽滿或波動感，提示有盆腔膿腫。

⑤經(jīng)穴觸診：在急性闌尾炎的病人中，約60%——80%會出現(xiàn)足三里與上巨虛穴之間的闌尾穴有壓痛，尤以右側(cè)明顯而多見。

【實驗室及其他檢查】

1.血常規(guī)

多數(shù)病人白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例也有不同程度的升高。白細(xì)胞計數(shù)常在10×109/L——15×109/L之間，當(dāng)出現(xiàn)闌尾穿孔合并腹膜炎或門靜脈炎時，白細(xì)胞計數(shù)可高達20×109/L以上。

2.尿常規(guī)

由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，部分患者可在尿中出現(xiàn)少量紅細(xì)胞與白細(xì)胞，但應(yīng)與泌尿系疾病相鑒別。

3.其他輔助檢查

如鋇灌腸、超聲顯像、同位素掃描、CT檢查等，對不典型的闌尾炎在診斷有困難時可參考應(yīng)用。

【診斷與鑒別診斷】

1.診斷

根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性壓痛的典型闌尾炎的特點，一般即可作出診斷。但癥狀不典型的闌尾炎或異位闌尾炎的診斷則有一定的困難，應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的病史和仔細(xì)的體檢，輔以化驗及特殊檢查，全面分析，才能提高闌尾炎的診斷率。

特殊類型急性闌尾炎的診斷：

(1)小兒急性闌尾炎發(fā)病率較成人為低，多發(fā)生在上呼吸道感染和腸炎的同時，病情發(fā)展快且較為嚴(yán)重。腹肌緊張不明顯，壓痛范圍一般較廣而不局限，容易發(fā)生闌尾穿孔及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。病人高熱、惡心嘔吐出現(xiàn)早而頻，?？梢鹈撍退嶂卸?。

(2)老年人急性闌尾炎因老年人對痛覺遲鈍，反應(yīng)性差，故癥狀和體征常常不典型，轉(zhuǎn)移性右下腹痛常不明顯，腹膜刺激征多不顯著;有時雖炎癥較重，但白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例仍可在正常范圍。闌尾壞疽穿孔和其他并發(fā)癥的發(fā)生率都較高。由于臨床表現(xiàn)和病理變化往往不相符合，容易延誤診治，尤應(yīng)警惕。

(3)妊娠期急性闌尾炎臨床上也較常見。其特點是隨著妊娠的月數(shù)增加而闌尾壓痛點不固定，腹肌緊張和壓痛均不踢顯，穿孔后由于脹大的子宮的影響，腹膜炎癥不易局限，炎癥刺激子宮可致流產(chǎn)或早產(chǎn)。

(4)異位急性闌尾炎癥狀及體征多不典型，有盆腔內(nèi)、盲腸后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的闌尾炎。

2.鑒別診斷需與急性闌尾炎相鑒別的疾病主要有：

(1)胃十二指腸潰瘍穿孔

多有上消化道潰瘍病史，突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛并迅速波及全腹。部分病人穿孔后，胃腸液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，出現(xiàn)類似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，但腹膜刺激征明顯，多有肝濁音界消失，腸鳴音消失，可出現(xiàn)休克，X線檢查常可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。必要時可行診斷性腹腔穿刺加以鑒別。

(2)急性胃腸炎

多有飲食不潔史，可出現(xiàn)與急性闌尾炎相似的表現(xiàn)，但腹部壓痛部位不固定，腸鳴音亢進，一般無腹膜刺激征，大便檢查可有膿細(xì)胞及未消化食物。

(3)急性腸系膜淋巴結(jié)炎

腹痛常與上呼吸道感染并發(fā)，或腹痛前有頭痛、發(fā)熱、咽痛或其他部位淋巴結(jié)腫痛病史，早期即可有高熱、白細(xì)胞數(shù)增高，但腹痛、壓痛相對較輕且較廣泛，部位較闌尾點為高且接近內(nèi)側(cè)，在腸系膜區(qū)域內(nèi)有時可觸及腫大淋巴結(jié)。

(4)右肺下葉大葉性肺炎或右側(cè)胸膜炎

早期可引起右下腹反射性疼痛，甚至出現(xiàn)右下腹壓痛和肌緊張，體溫升高，但常有右側(cè)胸痛及呼吸道癥狀，腹部無固定性顯著壓痛點。胸部聽診可聞及啰音、摩擦音、呼吸音減弱等陽性體征。胸部X線檢查有鑒別意義。

(5)急性膽囊炎、膽石病

右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，可伴有右肩部放射痛，腹膜刺激征以右上腹為甚，墨菲(Murphy)征陽性，部分病人可出現(xiàn)黃疸。當(dāng)發(fā)生高位闌尾炎時，腹痛位置較高，或膽囊位置較低位，腹痛點比正常降低時，應(yīng)注意鑒別。必要時可借助超聲波和X線等檢查。

(6)右側(cè)輸尿管結(jié)石

常突然出現(xiàn)劇烈絞痛，向會陰部及大腿內(nèi)側(cè)放射，但腹部體征不明顯，有腎區(qū)叩擊痛，可伴有尿頻、尿急、尿痛或肉眼血尿等癥狀，一般無發(fā)熱。X線攝片?？砂l(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石。

(7)婦產(chǎn)科疾病

①宮外孕破裂：常有急性失血癥狀和下腹疼痛癥狀，有停經(jīng)史，婦科檢查陰道內(nèi)有血液，陰道后穹隆穿刺有血等。②急性附件炎：腹部檢查時壓痛部位以下腹兩側(cè)為主，并有白帶增多，或陰道有膿性分泌物，分泌物涂片檢查可見革蘭陰性雙球菌。盆腔B超、陰道檢查或肛門指診有助于診斷。⑧卵巢濾泡或黃體破裂和出血：卵巢濾泡破裂多在兩次月經(jīng)的中期;黃體破裂多在月經(jīng)中期以后下次月經(jīng)前14天以內(nèi)。臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，必要時行腹腔或陰道后穹隆穿刺。

【治療】

1.治療思路

急性闌尾炎的治療一般可分為手術(shù)療法和非手術(shù)療法兩類。原則上應(yīng)強調(diào)以手術(shù)治療為主，但對于急性單純性闌尾炎或右下腹出現(xiàn)包塊即闌尾周圍膿腫者，采用中藥治療效果較好。六腑以通為用，通腑泄熱是治療腸癰的大法，清熱解毒、活血化瘀法的及早應(yīng)用可以縮短療程。

2.西醫(yī)治療

對診斷明確的急性闌尾炎，一般主張盡早采用手術(shù)療法，尤其是老年人、小兒、妊娠期急性闌尾炎。其主要方法是闌尾切除術(shù)。對腹腔滲液嚴(yán)重，或腹腔已有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時行腹腔引流;對闌尾周圍膿腫，如有擴散趨勢，可行膿腫切開引流。近年來對急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎開展了經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。對較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，除藥物治療外，可進行膿腫穿刺抽膿，或在合適的位置放入引流管，以減少膿腫的張力，改善血循環(huán)，并能進行沖洗或局部應(yīng)用抗生素，利于膿腫的吸收消散。應(yīng)用超聲波或CT可以準(zhǔn)確地選擇穿刺點。

3.中醫(yī)辨證論治

(1)瘀滯證

證候：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按;伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱;苔白膩，脈弦滑或弦緊。

治法：行氣活血，通腑泄熱。

代表方劑：大黃牡丹湯合紅藤煎劑加減。

常用藥物：大黃　牡丹皮　桃仁　冬瓜仁　芒硝　紅藤　青皮　枳實　厚樸　丹參　赤芍

(2)濕熱證

證候：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急，右下腹可摸及包塊;壯熱，惡心納差，便秘或腹瀉;舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

治法：通腑泄熱，利濕解毒。

代表方劑：大黃牡丹湯合紅藤煎劑加敗醬草、白花蛇舌草、蒲公英。

常用藥物：大黃　牡丹皮　桃仁　冬瓜仁　芒硝　紅藤　敗醬草　白花蛇舌草　蒲公英　藿香　佩蘭　薏苡仁　黃連　黃芩　生石膏

(3)熱毒證