民   族

所學(xué)專(zhuān)業(yè)

醫(yī)學(xué)學(xué)歷

取得學(xué)歷

年   月

有效身份證件號(hào)碼

報(bào)考類(lèi)別

試用機(jī)構(gòu)

名稱(chēng)

牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院

地址

牡丹江市愛(ài)民區(qū)通鄉(xiāng)路5號(hào)

郵編

157011

登記號(hào)

黑衛(wèi)醫(yī)證非字直第0057號(hào)

法定代表人

于建渤

試用起止

時(shí)   間

（2020）年（2）月至（ 2021）年（2）月

主要試用

崗位(科室)

崗位(科室)

名稱(chēng)

帶教老師評(píng)價(jià)

帶 教 老 師

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)號(hào)碼

帶教老師簽字

合格

不合格

試用機(jī)構(gòu)

考核意見(jiàn)

合格 （  √   ）    不合格（       ）

單位法人代表/法定代表人簽字：?jiǎn)挝还?/p>

2020年 1月 28 日

注：

1.本表黑線上方由考生自己填寫(xiě)，黑線以下由工作機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，本表缺項(xiàng)、涂改無(wú)效。

2.帶教老師對(duì)考生從臨床崗位勝任力、基本技能、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)際關(guān)系及職業(yè)道德操守等方面作綜合評(píng)價(jià)是否合格，并在相應(yīng)欄目劃“√”。

3.軍隊(duì)考生須提交團(tuán)級(jí)以上衛(wèi)生部門(mén)的審核證明。

4.本表欄目空間若不夠填寫(xiě)，可另附頁(yè)。